Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера

Свааб Дик Франс

XIX. Болезнь Альцгеймера XIX.1 Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы деменции Перспектива, что в конце концов вы забудете, что вы всё забыли, и что жалеть об этом вы вовсе не будете, не утешение, так как это значит, что в конеч¬ ном счете вы будете стерты сами как личность. Доуве Драайсма, 2001 Жизнь можно представить аллегорически как лестницу, по которой мы сначала ступенька за ступенькой взбираемся в годы развития, а затем и успешной карьеры, после чего, на¬ чиная с 50 лет, спускаемся вниз в процессе старения. Однако при старении мозга мы спускаемся не по новым ступеням, как при старении тела, но возвращаемся по тому же пути. При нормальном старении мозга мы делаем всего лишь не¬ сколько шажков вниз, тогда как при болезни Альцгеймера мы спускаемся на всю высоту лестницы, по которой подни¬ мались в течение жизни; мы постепенно утрачиваем свою личность и в конечной стадии болезни постепенно впадаем в состояние полной зависимости, лежа в кровати в позе мла¬ денца в утробе матери, в абсолютной деменции и фактиче¬ ски с умершим мозгом (см. XIX.2). 450

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... «Нормальное» старение мозга и болезнь Альцгеймера имеют между собой много общего. Прежде всего возраст пред¬ ставляет собой важнейший фактор риска для болезни Альц¬ геймера. С возрастом этот риск возрастает по экспоненте. К тому же все изменения в мозге, к настоящему

времени уста¬ новленные для болезни Альцгеймера, отмечены и у контроль¬ ных старых людей, не страдающих деменцией, правда, в го¬ раздо меньшей степени и в более пожилом возрасте. Болезнь Альцгеймера может в определенном смысле рассматривать¬ ся как преждевременное, ускоренное и отягощенное старе¬ ние нашего мозга. Всё, что живет, стареет. Собственно, почему мы стареем? Вероятно, потому, что природе дешевле обходится время от времени менять индивида на более молодой экземпляр, чем вечно поддерживать здоровье первоначального индивида, полностью восстанавливая дефекты, беспрерывно возни¬ кающие в наших клетках. Эволюция всегда придавала боль¬ шее значение воспроизведению, чем старцам, — утвержде¬ ние, получившее известность как «теория одноразового индивида». Предпочтение, которое, увы, выражается также в том, как современное общество обходится со стариками, пытаясь подешевле от них отделаться. Разнообразные формы деменции Болезнь Альцгеймера представляет собой наиболее часто встречающуюся форму деменции. Поскольку население в це¬ лом стареет, а возраст является важнейшим фактором риска для этой болезни, следует ожидать, что число жертв этой болез¬ ни в ближайшие 30 лет удвоится. Диагноз болезни Альцгейме¬ ра можно с уверенностью ставить в тех случаях, когда умерший пациент страдал деменцией и, кроме того, под микроскопом видны были характерные изменения мозга (рис. 28). Потому 451

XIX. Болезнь Альцгеймера что существуют и другие формы деменции, которые только по виду мозговой ткани можно было бы с уверенностью от¬ личить от болезни Альцгеймера. Инсульты и кровоизлияния в мозг могут стать причиной мультиинфарктной деменции. Мы часто наблюдаем комби¬ нацию этой формы деменции с изменениями в мозге, харак¬ терными для болезни Альцгеймера. Болезнь Паркинсона так¬ же нередко приводит к деменции. Если болезнь Паркинсона затрагивает кору головного мозга, то говорят также о демен¬ ции с тельцами Леви. Есть формы лобной деменции, вызван- Рис. 28. В серебряном окрашивании по методу Галльяса среза коры больших полушарий 85-летнего пациента с болезнью Альцгеймера под микроскопом видны два типичных поражения мозга: содержащие амилоид большие круглые бляшки между нервными клетками и клуб¬ ки в нервных клетках, отмеченные черным. Масштабная линия обо¬ значает дяину в 100 микрон. 452

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... ные нарушениями функций префронтальной коры; раньше в подобных случаях говорили о болезни Пика. Сейчас разли¬ чают фронтотемпоральные формы деменции, вызванные мутацией т-гена в хромосоме 17 (рис. 29). Лобные формы де¬ менции вначале проявляются, как правило, не расстройствами памяти, а нарушениями поведения. Неумеренное употребле¬ ние алкоголя может приводить к болезни Корсакова, демен¬ ции, когда провалы в памяти больной заполняет вымышлен¬ ными историями, в которые непоколебимо верит. Это вовсе не означает, что такие больные вообще ничего не помнят. Однажды я хотел представиться такому больному, но он вдруг сказал: «Я вас знаю, вы ведь Дик Свааб?» Что касается моей памяти на лица, я, безусловно, проигрываю пациенту с болез¬ нью Корсакова! В начале эпидемии СПИДа часто отмечались деменции, из-за того что мозг подвергался воздействию раз¬ личных инфекций. Благодаря новым методам мультитерапии эта картина уже ушла в прошлое. Однажды, когда я читал лекцию в одном из альцгеймеровских кафе*, в перерыве ко мне подошел мужчина лет сорока пяти и сказал, что у него началась деменция. Я ответил, что ничего такого не замечаю. Он рассказал, что у него было уже несколько небольших кро¬ воизлияний в мозг; он знает, что это повторится и что в кон¬ це концов его ждет деменция. Я спросил, а нет ли у него родст¬ венников в Катвейке. «Да, — ответил он, — хороший диагноз, профессор!» Именно в Катвейке живет семья, в которой му¬ тация является причиной повышенного накопления амилои¬ да в кровеносных сосудах, что приводит к кровоизлияниям в мозг и деменции. Эта семья прекрасно знает, что ее ждет, так как в местечке у них много родственников с подобным видом деменции. Но это очень редкая форма деменции, так * Существующие в странах Европы кафе, где близкие людей с болезнью Альцгеймера встречаются и обсуждают свои проблемы со специалис¬ тами. 453

XIX. Болезнь Альцгеймера Рис. 29. При лобно-височной деменции происходит сильное сморщи¬ вание передней части мозга (в верхней средней части), тогда как осталь¬ ная часть мозга остается здоровой. же как болезнь Кройтцфельдта-Якоба, причиной которой являются патологические белки, через которые передается инфекция. Болезнь Кройтцфельдта-Якоба может быть наслед¬ ственной. Но заразный белок передавался раньше и при опе¬ рациях на мозге, потому что еще не знали, что при операциях подобного рода инструменты требуют особой стерилизации. Инфицированный материал передается также при пересадке роговицы и через экстракты гипофиза, которые прежде при¬ меняли, чтобы стимулировать рост детей с недостаточностью гормонов роста. Эти экстракты, вероятно доставлявшиеся из России, то и дело всплывают в нынешних фитнес-центрах, где наращивают мышечную массу с помощью гормонов ро¬ 454

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... ста. Бели туда попал хотя бы один гипофиз человека с болез¬ нью Кройтцфельдта-Якоба, то вся партия опасна для жизни. Разновидностью этой болезни является коровье бешенство, при котором инфицированный белок находится в мозге ко¬ ровы и вместе с мясом попадает во фрикадельки. Болезнь Хантингтона также представляет собой наследственную фор¬ му деменции. Люди с типичными для этой болезни расстрой¬ ствами движения, хорошо известными им на примере их родственников, знают, что их также впоследствии ожидает деменция. Существуют разнообразные формы деменции, но в боль¬ шинстве случаев деменция возникает при болезни Альцгей¬ мера. Если вы ничего не знаете о различных формах деменции и в случае каждого пациента с деменцией говорите о болезни Альцгеймера, то впоследствии, при микроскопическом иссле¬ довании, в подавляющем большинстве случаев вы будете правы: это либо болезнь Альцгеймера, либо смешанная фор¬ ма с сосудистыми изменениями, составной частью которых является та же болезнь Альцгеймера. Одна из причин болезни Альцгеймера? Болезнь Альцгеймера можно рассматри¬ вать как досрочную, ускоренную и тяже¬ лую форму старения нашего мозга. В последние десятилетия исследователи болезни Альцгейме¬ ра относительно много внимания уделяли некоторым редким наследственным формам этого заболевания. В Бельгии есть две семьи, в которых болезнью Альцгеймера заболевают начи¬ ная с 35 лет. Члены этих семей умирают в возрасте 40-50 лет. В этих семьях найдены мутации генов бета-амилоид-предшест- венник-протеина (|ЗАРР) и пресенилина 1

и 2. Но нужно учи¬ 455

XIX. Болезнь Альцгеймера тывать, что эти мутации объясняют менее 1% всех случаев болезни Альцгеймера. Возраст и фактор наследственности, а именно аполипопротеин Е-е4 (АРОЕ-е4), без сомнения, важ¬ нейшие факторы риска той формы болезни Альцгеймера, которая возникает у 94% пациентов старше 65 лет. Ген АРОЕ-е4 несет ответственность примерно за 17% случаев этой болез¬ ни. Но вопреки этим трем вышеупомянутым мутациям вовсе не обязательно, что наличие гена АРОЕ-е4 приведет к болезни Альцгеймера. Это всего лишь увеличивает риск заболевания. Наши студенты, которые учились определять ген АРОЕ-е4, хотели затем проделать это и на самих себе. Мы это им запре¬ тили. Такой анализ лишь вызвал бы беспокойство и вовсе не свидетельствовал бы о грозящей болезни. Если же болезнь окажется неизбежной, то в настоящее время медицина не располагает действенной терапией. Молекулярно-генетичес¬ кое исследование архивных материалов 100-летней давности относительно первой пациентки Алоиса Альцгеймера, 51-лет- ней Аугусты Д„ не указывает ни на одну из известных мута¬ ций, ни на ген типа АРОЕ-е4. Эта больная — пример возникнове¬ ния болезни Альцгеймера в сравнительно раннем возрасте, без того чтобы причиной ее были гены, чаще всего ответст¬ венные за это заболевание. Ясно, что в возникновении болезни Альцгеймера играет роль сложное взаимодействие генов и внешней среды. Но как могут все эти различные факторы приводить к одной и той же форме деменции? Согласно наиболее распространен¬ ной гипотезе, факторы риска должны вызывать отложение в мозге токсичного амилоида (|!А4) в форме бляшек. Токсичное действие амилоида вызывает изменение и склеивание белка- нейротрансмиттера (клубки), результатом чего становится на¬ рушение функционирования нервной клетки, а затем и ее гибель. Массовая гибель нервных клеток в конце концов при¬ водит к деменции. Затронутые клетки выделяют токсичный 456

XIX.i. Старение мозга, болезнь Альцгеймера и прочие формы... амилоид, поражающий следующую популяцию нервных кле¬ ток. Таким образом, болезнь распространяется в мозге по твердой схеме, которую X. Браак и Э. Браак описали, разде¬ лив на шесть стадий от 0 до VI. Получается, что болезнь Альц¬ геймера словно бы знает нейроанатомию: она начинается всегда в той же самой структуре мозга, энторинальной коре (рис. 25), затем поражает лимбическую систему и, наконец, кору больших полушарий. Эта схема известна как гипотеза амилоидного каскада. Хотя несколько семей с (ЗАРР-мутацией суть веские аргументы в защиту этой гипотезы, имеются, по крайней мере, столь же убедительные аргументы против того, чтобы именно так объяснять причину наиболее распро¬ страненной ненаследственной формы болезни Альцгеймера. Исследования трансгенных мышей до сих пор не смогли под¬ твердить, что именно отложения амилоида были причиной развития клубков при спорадической форме болезни Альцгей¬ мера. Наиболее убедительной кажется мне гипотеза, что бо¬ лезнь Альцгеймера есть ускоренная ранняя форма старения мозга. Каждая клетка мозга при работе изнашивается подоб¬ но тому, как постепенно изнашивается мотор автомобиля. Но в отличие от мотора у клетки есть методы восстанавли¬ вать понесенный ущерб. Это никогда не удается на все 100%, и накопление остаточного ущерба с годами становится осно¬ вой процесса старения. У людей, у которых восстановление дефектов в мозге осуществляется плохо, и у тех, кто наносит большой вред своему мозгу, как, например, профессиональ¬ ные боксеры (см. XIII.1), старение мозга протекает быстрее, более тяжело, и это ведет к болезни Альцгеймера. Если всё это так, то мы приходим к следующему выводу: чтобы избе¬ жать болезни Альцгеймера, нужно противостоять старению мозга. К сожалению, это еще долго будет не в наших силах. 457

XIX. Болезнь Альцгеймера XIX.2 Разрушение шаг за шагом при болезни Альцгеймера Be nice to your kids, they'll choose your nursing home. [Будь нежен со своими детьми, это они будут выби¬ рать для тебя дом престарелых]. Надпись на кофейной чашке, полученной мною в подарок от дочери Для третьей части тех, кого настигла болезнь Альцгеймера, это остается незамеченным. Они отрицают, что у них что-то не так (сродни анозогнозии), и часто близкий человек дол¬ жен убеждать их, что имеется веская причина пойти к врачу. Один мой знакомый привел свою жену, у которой замечалась деменция, на мой симпозиум, где подробно говорили о бо¬ лезни Альцгеймера. Озабоченный муж спросил жену: «Это не слишком напугало тебя?» — На что та ответила: «Меня — нет, а вот для тех, у кого болезнь Альцгеймера, действитель¬ но страшно». Некоторые замечают уже довольно рано, что с ними не всё в порядке. Когда Гаролд Уилсон в 1974 году во второй раз стал премьер-министром Великобритании, он за¬ метил, что его фотографическая память постепенно ему из¬ меняет. В 1976-м он, ко всеобщему изумлению, принял ре¬ шение добровольно уйти в отставку. Два года спустя у него уже были заметны первые признаки болезни Альцгеймера. Болезнь может подкрадываться незаметно, и процесс этот может затянуться надолго. Когда Роналд Рейган в 1981 году, почти в 70 лет, стал президентом Соединенных Штатов, он торжественно объявил, что немедленно уйдет, как только заметит у себя признаки болезни Альцгеймера. Позднее было обнаружено, что такие признаки уже существовали в 1984-м. Анализ выступлений Рейгана показал, что он стал делать ошибки в употреблении артиклей, предлогов и местоиме¬ 458

Xix.2. Разрушение шаг за шагом при болезни Альцгеймера ний. Паузы появлялись в пять раз чаще, и говорил он на 9% медленнее. В 1992 году симптомы болезни стали гораздо за¬ метнее, и в 1994-м, через 10 лет после первых изменений в речи, Рейган обратился к своим соотечественникам с пись¬ мом, в котором сообщал, что стал одним из миллиона амери¬ канцев, жертв этой болезни. 10 лет спустя, через 20 лет после начала болезни, Рейган скончался. Болезнь Альцгеймера следует через мозг постоянным маршрутом. В мозге умершего первые аномалии, клубки, ти¬ пичные для этой болезни, можно видеть под микроскопом в височной доле (энторинальной коре, рис. 25). Затем появ¬ ляются некоторые аномалии в гиппокампе. В это время еще нет никаких симптомов, и умерший, предоставивший нам свой мозг для «контроля», и не подозревал, что патологиче¬ ский процесс у него уже начался. И сейчас всё еще невозмож¬ но при жизни установить самую раннюю стадию этой болез¬ ни. Если впоследствии сильно страдают височная доля (рис. 1) и гиппокамп (рис. 25), возникают расстройства памяти в от¬ ношении недавних событий. Человек больше не знает того, что произошло совсем недавно, но прекрасно помнит детали давно минувшего, например праздник в начальной школе. Если болезнь Альцгеймера в конце концов распространяется на остальные области мозга, наступает деменция. Последней бывает затронута самая задняя область мозга, обеспечиваю¬ щая зрение: визуальная кора (рис. 21). Некоторые цементные художники с болезнью Альцгеймера полностью сохраняют творческие способности. Такой художник может писать вели¬ колепные портреты, но не способен запросить за них адекват¬ ную цену, не говоря уже об обсуждении подобных вопросов. Художники в состоянии до последнего момента пользовать¬ ся затылочной частью своего мозга. Не только микроскопические изменения, но также и по¬ степенно выпадающие функции в ходе болезни Альцгеймера следуют твердой схеме. При этом утрачиваются способности 459