Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Рис. 61. Дыхательные движения новорожденного, который слушает попеременно музыку Моцарта и Стравинского. Верхняя кривая – дыхательные движения грудной клетки, нижняя кривая – брюшное дыхание (по: Лагеркранц Х., 2010)

У новорожденного ребенка можно выявить проявления социального поведения. Уже в первые дни жизни дети способны к организованным избирательным реакциям на воздействия со стороны взрослых и достаточно сложному взаимодействию с ними. Новорожденный способен двигаться синхронно ритму речи взрослого. Скоростная киносъемка позволила увидеть, что движения матери и младенца представляют собой гармонично сочетающиеся взаимные приближения и отступления, как бы своеобразный вальс (Condon W. S., Sander L. W., 1974). Эти факты получили название явления синхронизации сложных действий матери и младенца (Авдеева Н. Н. [et al.], 1996). Готовность новорожденного

к социальному взаимодействию проявляется в том, что он под воздействием различных звуков проявляет максимальную реактивность в форме ориентировочной, поисковой реакции в ответ именно на интонированную фразу (Рыбалко Е. Ф., 1990). Уже к трем неделям жизни при условии постоянного и тесного контакта с матерью новорожденный способен фиксировать свой взгляд на глазах матери. У новорожденного ребенка выявляется имитационное поведение, которое определяется уже сразу после рождения, но отчетливо фиксируется к 7—10 дню жизни. При этом новорожденный может распознавать нюансы мимики взрослого и пытаться ее копировать (Field T. M. [et al.], 1982) (рис. 62). Следует отметить, что имитационное поведение носит взаимный характер: родители также стремятся в ходе общения с младенцем имитировать его поведение. Д. В. Винникот отмечал, что имитационное поведение родителей по отношению к младенцу помогает формированию «я» ребенка. По мнению исследователя, поддержка материнского «я» облегчает организацию «я» ребенка. В конечном счете, ребенок становится способным утверждать свою индивидуальность, у него даже появляется чувство идентичности («первичная идентификация»). Отсутствие имитационного поведения матери не позволяет детям «увидеть себя со стороны». В подобных ситуациях могут атрофироваться креативные способности ребенка, а сам ребенок может переключиться на поиск иных источников получения столь необходимой ему информации о себе (Винникот Д. В., 1998). Видеорегистрация поведения женщин и детей позволила установить, что женщины имитируют своих детей во время спонтанной игры, причем до 70 % времени такой спонтанной игры приходится на имитационное поведение (Schaffer H. R., 1977). Характерно, что именно имитационное поведение матери, а не новорожденного, чаще выступает в качестве фактора, поддерживающего взаимодействие матери с ребенком и их контакт.

Рис. 62. Имитационное поведение новорожденного ребенка (по: Field T. M. [et al.], 1982)

Первые проявления эмоций у новорожденного выражаются криком, сопровождаются сморщиванием, покраснением, некоординированными движениями. Крик здорового новорожденного ребенка имеет определенный интонационный рисунок. В период от 2 до 12 ч после рождения на лице младенца отмечаются движения, морфологически напоминающие улыбку. Улыбка у новорожденного ребенка возникает в комфортных условиях и при удовлетворении его физиологических потребностей. Это так называемая спонтанная, или гастрическая, улыбка. Спонтанные улыбки с высокой частотой фиксируются у новорожденного ребенка в фазе активного сна (Кельмансон И. А., 2006). В дальнейшем, к концу периода новорожденности, у ребенка формируется социальная улыбка, возникающая в ответ на голос матери или на ее появление в его поле зрения.

Голосовые реакции у новорожденных проявляются преимущественно в форме хныканья, т. е ноющих, писклявых звуков, издаваемых ребенком и периодически прерываемых плачем. Несколько позднее (к 3–4 нед.) они трансформируются в редкие отрывистые звуки – зачатки лепета. Первые звуки, произносимые ребенком, лишены функции речи. Они возникают, скорее всего, из-за органических ощущений или двигательных реакций на внешний раздражитель. Однако уже в возрасте 2–3 нед. дети начинают прислушиваться к звукам, а в дальнейшем начинают связывать звуки голоса с присутствием взрослого.

Таким образом, можно напомнить положение, сформулированное экспертами ВОЗ: любой специалист, занимающийся приемом родов, должен помнить о том, что новорожденный – это личность со своим нейросенсорным поведением, способностью видеть, чувствовать (боль, тепло, холод), ощущать запахи и вкус, плакать счастливо или несчастливо. Помня обо всем этом, мы должны обращаться с новорожденным как с человеком (ВОЗ, 2002).

Первые несколько часов после родов являются для матери совершенно особенным и чувствительным периодом, и именно этот период важен для установления уз между матерю и ребенком. Разделение матери и ребенка даже в течение 1–2 дней нарушает эту чувствительность и может иметь неблагоприятные влияния на отношение матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию (ВОЗ, 2002). Приблизительно 90 % новорожденных детей не требуют каких-либо специальных вмешательств при рождении. Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей обычно не требуется, если околоплодные воды имеют нормальную окраску. Очистка верхних дыхательных путей в этих случаях может ограничиться лишь протиранием рта и носа ребенка. В тех ситуациях, когда околоплодные воды имеют патологические изменения (окрашены меконием), но ребенок при этом не имеет каких-либо видимых признаков угнетения, может потребоваться отсасывание слизи из носа и рта ребенка при помощи резиновой груши (Kattwinkel J. [et al.], 2006). Для стабилизации состояния новорожденного нет необходимости разлучать его с матерью при отсутствии особых медицинских показаний.

Тело ребенка, кроме рук, сразу после рождения следует тщательно вытереть теплыми салфетками, чтобы предотвратить его охлаждение, и как только будет установлено, что состояние ребенка удовлетворительное, он активен, имеет нормальный цвет

кожных покровов, ребенка можно передать матери. В этот момент сухой и теплый ребенок может быть положен между молочными железами матери, на живот матери или рядом с женщиной. Переход от внутриутробного существования к внеутробной жизни становится для ребенка менее трудным, если младенец находится в тесном контакте с телом матери. Новорожденный ребенок способен распознавать голос и запах матери (Varendi H. [et al.], 1996), а тело матери обеспечивает ребенку поддержание терморегуляции (Christensson K. [et al.], 1992). Ребенок может испытывать ощущения, близкие к тем, которые он испытывал на последних неделях своего внутриутробного существования. Мать проявляет выраженный интерес к ребенку, особенно когда они смотрят друг другу в глаза (рис. 63).

Если мать остается наедине со своим новорожденным младенцем в течение первого часа после рождения, то в 85 % случаев содержание тех высказываний, которые мать адресует ребенку, так или иначе связано с его глазами («пожалуйста, посмотри на меня», «если ты посмотришь на меня, я буду знать, что ты меня любишь») (Klaus M. H. [et al.], 1995).

Рис. 63. Мать и ее новорожденный ребенок вскоре после рождения (по: Klaus M. H., Klaus P. H., 1985)

Важным является то обстоятельство, что новорожденный ребенок может самостоятельно найти грудь матери и принять решение, когда ему начать сосать грудь (Righard L., Alade M. O., 1990). Когда новорожденного ребенка после кратковременного обтирания и оценки его состояния выкладывают на живот матери, ребенок некоторое время отдыхает и пребывает в состоянии спокойного бодрствования, редко плачет, часто проявляя признаки удовольствия от разглядывания лица матери. Примерно через 30–40 мин после момента рождения (иногда позже) новорожденный начинает осуществлять сосательные движения, часто сопровождающиеся причмокиванием, и вскоре можно увидеть, как изо рта ребенка на подбородок начинает вытекать слюна. Если ребенок находится на животе матери, он начинает осуществлять маневры с целью добраться до соска. При этом часто младенцы слегка отталкиваются руками, двигаясь по направлению к соску. Движение ребенка чередуется с периодами отдыха. В ряде случаев дети могут менять направление движения. Если ребенку не мешать, он сам найдет грудь. Обычно это происходит в течение первого часа жизни новорожденного (Klaus M. H., Klaus P. H., 1998) (рис. 64). Некоторые новорожденные бодрствуют у груди первые несколько часов после кормления, другие же сразу засыпают и готовы к кормлению, только проснувшись. Роды считаются завершенными только после того, как ребенок успешно перейдет от плацентарного питания к грудному.

Рис. 64. Перемещения ребенка на теле матери:

а – новорожденный ребенок примерно 15 мин спустя после рождения, сосущий руку и предположительно приглядывающийся к левому соску матери; б – отталкивание рукой, способствующее перемещению ребенка на правую сторону матери; в – 45 мин спустя после рождения. Ребенок самостоятельно переместился к правой груди матери и начал сосать грудь. Ребенок всматривается в лицо матери в течение 5–8 мин (по: Klaus M. H., Klaus P. H., 1998)

Работа, которую выполняет ребенок при поиске груди матери и сосании, требует серьезных усилий, но имеет большое значение для него и для матери. В частности, естественный массаж груди, который при этом получает женщина, а также стимуляция сосков при сосании способствуют выработке окситоцина, который усиливает сокращение мускулатуры матки, улучшая процесс отхождения последа. Сокращение матки также способствует пережатию сосудов матки, что снижает кровопотерю. Увеличение уровня окситоцина наблюдается также и в головном мозге, причем не только матери, но и ребенка. Полагают, что положительное влияние этого феномена состоит, в частности, в формировании материнско-младенческой привязанности и элементов материнского поведения у женщины, начало которому было положено еще во время беременности (Insel T. R., Young L. J., 2001). Примечательно, что мать и ребенок явно испытывают взаимное удовольствие от таких ранних контактов.

В своих движениях ребенок, как полагают, ориентируется на запах соска (Varendi H. [et al.], 1996). Так, если правую грудь матери вымыть с мылом, ребенок ползет к левой груди, и наоборот. Если же обе груди матери вымыть с мылом, но при этом одну грудь смазать амниотической жидкостью, ребенок будет ползти на запах амниотической жидкости. Особый «интерес», проявляемый ребенком к запаху амниотической жидкости, может быть связан с тем, что во внутриутробном периоде плод начинает на определенном этапе своего развития осуществлять амниотрофное питание, заглатывая часть амниотической жидкости. Полагают, что амниотическая жидкость содержит в своем составе химические продукты (отличные от молока), сходные с определенными веществами, выделяемыми молочной железой матери. Присутствие на немытых руках ребенка остатков амниотической жидкости может частично объяснить, почему младенец проявляет такой интерес к сосанию своих рук и пальцев (см. рис. 64). Такое раннее сосание ребенком рук и пальцев существенно уменьшается, если ребенка купают перед выкладыванием на живот матери. Поэтому высказывается мнение, что мытье рук ребенка и молочных желез матери следует отложить, чтобы не устранять запах и вкус амниотической жидкости.