Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Компетенции новорожденного ребенка позволяют ему осуществлять сложные двигательные акты, необходимые для достижения соска, его захвата и сосания. Так, рефлекс ползанья позволяет ребенку отталкиваться от живота матери и перемещаться по направлению к груди; хватательный рефлекс позволяет захватывать сосок, а развитые обонятельные, вкусовые и зрительные ощущения позволяют найти грудь (Klaus M. H., Klaus P. H., 1998). Достаточная сила мускулатуры шеи, плеч и рук позволяет новорожденному удерживать голову и перемещаться на небольшие расстояния.

Исследователями установлено, что здоровый новорожденный ребенок, которого вытерли и голым положили на грудь матери, а затем укрыли одеялом, способен так же хорошо удерживать температуру тела,

как и ребенок, которого обогревают при помощи специальной аппаратуры, что предполагает разлучение ребенка с матерью (Christensson K. [et al.], 1992). Те же авторы выявили, что новорожденные дети, у которых в течение 90 мин после рождения имелся контакт «кожа-к-коже» с матерью, плакали значительно реже, чем дети, которых мыли, пеленали и укладывали в кроватки. Весьма вероятно, что способность ребенка осуществлять ползанье по направлению к груди матери, его успокоение при тесном контакте с матерью и согревание ребенка на груди у матери являются генетически обусловленными механизмами, направленными на сохранение жизни новорожденного.

Экспертами ВОЗ и Американской академии педиатрии даны рекомендации, в соответствии с которыми здоровым новорожденным детям следует обеспечивать тесный («кожа-к-коже») контакт с матерью сразу же после рождения и до завершения первого кормления ребенка грудью (ВОЗ, 2002; Gartner L. M. [et al.], 2005). Также в рекомендациях указано, что при уходе за новорожденным ребенком следует избегать чрезмерно энергичного отсасывания у него слизи из носоглотки, а такие манипуляции, как взвешивание, измерение, купание, профилактика инфицирования глаз, заборы крови можно отложить до завершения первого кормления.

Сходные рекомендации были даны и экспертами ЮНИСЕФ в инициативе «Больница, доброжелательная к ребенку». Среди тех 10 шагов, которые необходимо сделать на пути к достижению намеченной экспертами цели, указано на необходимость помочь матери начать грудное вскармливание ребенка в течение часа после его рождения и практиковать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка («rooming-in»), при котором ребенок должен оставаться с матерью столько, сколько она хочет (ночью и днем), без специального «расписания»; мать должна принимать активное участие в уходе за новорожденным (ВОЗ, 2002; World Health Organization, UNICEF, 2009).

Примечательно, что практическое внедрение принципов, изложенных экспертами ЮНИСЕФ, привело к существенному снижению числа случаев отказа женщин от своих новорожденных детей (Buranasin B., 1991). Реализация этих принципов также способствует увеличению продолжительности грудного вскармливания ребенка (Buranasin B., 1991; Kramer M. S. [et al.], 2001).

Следует помнить, что практика ухода за новорожденным по принципу «кожа-к-коже» требует повышенного внимания родителей к состоянию ребенка, особенно в первые 2 ч после его рождения. В частности, поза ребенка на теле матери лицом вниз, невнимание к ребенку во время его кормления грудью, отвлечение матери разговорами по мобильному телефону во время кормлений ребенка могут явиться факторами риска так называемого внезапного коллапса новорожденных, создающего угрозу для их жизни (Pejovic N., Herlenius E., 2013).

Приведенные данные являются дополнительным подтверждением того факта, что процесс родов, первые часы и дни после родов являются сенситивным периодом, определяющим формирование отношений родителей с ребенком и материнского поведения (Klaus M. H. [et al.], 1995). В это время мать и, возможно, отец ребенка очень сильно зависят от того, каково качество оказания им самим медико-психологической поддержки. По мнению Д. В. Винникота, мать на этом этапе характеризуется своеобразным эмоциональным состоянием, которое можно определить как повышенная чувствительность к потребностям новорожденного ребенка с фокусированием внимания на этих потребностях (Винникот Д. В., 1998). Автор указывал, что такое состояние «первичной преданности, посвященности (preocupation)

матери» начинается ближе к концу беременности и сохраняется на протяжении нескольких недель после рождения ребенка (см. гл. 2). Женщина при этом нуждается в поддержке окружающих, внешней защите для того, чтобы сохранять это состояние. Это состояние и открытость матери к нуждам своего ребенка является предпосылкой формирования безопасной привязанности ребенка к матери.

У женщин, которые сразу после родов испытывали кожный контакт со своими новорожденными детьми, выявлено значительное повышение плазменного уровня окситоцина по сравнению с уровнем, наблюдавшимся перед родами, а возвращение к исходным показателям отмечалось через 60 мин. Пик плазменной концентрации окситоцина отмечался примерно через 15 мин после родов, во время отхождения плаценты (Nissen E. [et al.], 1995). Повышение плазменного уровня окситоцина сочетается с повышением содержания этого гормона в головном мозге женщин, что сопровождается некоторой сонливостью, успокоением, повышением порога восприятия боли, а также чувством любви матери к своему ребенку. Более высокий уровень окситоцина у матери сочетается с такими элементами материнского поведения, как всматривание матери в глаза ребенку, нежные прикосновения к нему, разговор с ним, частые осмотры ребенка, мыслями о ребенке, отражающими ее привязанность к младенцу (Feldman R. [et al.], 2007) (см. рис. 63).

Проведенные исследования выявили, что после совместного пребывания с новорожденным ребенком в течение нескольких часов женщины были способны узнавать своего ребенка по запаху, тактильному ощущению, возникающему при прикосновении к нему, а также по лицу и характеру крика. Способность узнавать ребенка по запаху и на основе тактильных ощущений формировалась у женщин в самые короткие сроки, а способность узнавать ребенка по внешнему виду и голосу формировалась позже. Лучше всего женщины распознавали своего младенца по запаху: уже спустя 5 ч после контакта с ним 100 % женщин могли распознать запах своего ребенка (Kaitz M. [et al.], 1987; Kaitz M., 1992).

Таким образом, совместное пребывание матери и младенца сразу же после родов необходимо для того, чтобы женщина могла проявить свое стремление к заботе, что способствует успешному формированию бондинга – интуитивной незримой связи между ребенком и матерью, возникающей после рождения, благодаря которой они сохраняют общие границы и продолжают оставаться единым целым (Добряков И. В., 2010). Д. В. Винникот ввел в научный обиход понятие холдинга, включив в него все, чем является мать для своего ребенка и что она делает в течение того периода времени, когда она составляет с ребенком единую диаду, т. е. имеет с ним общие границы (Винникот Д. В., 1998).

Имеются также данные о том, что ранний контакт с младенцем имеет принципиальное значение не только для матери ребенка, но и для отца. Исследования показали, что в тех случаях, когда отцам новорожденных детей предоставлялась возможность находиться наедине с новорожденными, они проводили с детьми примерно столько же времени, сколько матери, держа ребенка на руках, касаясь его и гладя. Примечательно, что в случае присутствия рядом с ребенком одновременно отца и матери время пребывания ребенка на руках у отца может быть почти в 2 раза большим, чем на руках у матери, причем отцы больше вокализируют, чаще прикасаются к детям, хотя и меньше им улыбаются (Parke R. D., 1996). Основываясь на полученных данных, автор делает вывод о том, что ранний контакт отца и новорожденного не менее важен для формирования привязанности младенца к родителям, чем контакт новорожденного с матерью. Это положение подтверждается исследованиями, установившими, что качество родительского ухода за новорожденным ребенком существенно улучшалось, если отцу была предоставлена возможность общаться с новорожденным ребенком и контактировать с ним «глаза-в-глаза» в первые часы жизни ребенка, хотя бы на протяжении одного часа (Rodholm M., 1981).