Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Рис. 67. Оптимальная поза и одежда младенца во время сна

Взаимоотношения матери и ребенка складываются в течение первых трех месяцев жизни ребенка, начиная с периода новорожденности, и определяют качество их привязанности к концу года и в последующем. Формирование привязанности ребенка к матери и привязанности матери к ребенку – это взаимосвязанные процессы. В качестве главных факторов формирования привязанности ребенка к матери выступают чуткость реагирования женщины на подаваемые ребенком сигналы, частота и длительность реального взаимодействия с младенцем (Боулби Д., 2003).

Оценка степени материнской привязанности к новорожденному ребенку прежде всего основывается на психологическом и врачебном наблюдении за их взаимодействием. Дополнительная информация может быть получена на основе ответов женщины на вопросы о тех чувствах и эмоциях, которые возникают у нее в связи с новорожденным ребенком. С указанной целью был разработан специальный опросник для оценки материнской привязанности к младенцу (Maternal Attachment Inventory, MAI) (Muller M. E., 1994) (Приложение III). По собственным данным, средние значения показателей привязанности по указанной шкале составляют у

женщин 96 ± 5 баллов.

Формирование привязанности родителей, прежде всего матери, к своему новорожденному ребенку подвержено влиянию многочисленных внешних факторов. Чувство любви матери к новорожденному ребенку не всегда проявляется спонтанно и сразу же после рождения ребенка при их первом контакте. Многие женщины осознают, что при первом контакте с новорожденным ребенком в первые минуты после рождения они не испытывают сильных чувств любви к ребенку, и нередко этот факт вызывает у женщин переживания. Проведенные исследования показали, что в 41 % случаев первые проявления любви к ребенку женщины испытали еще во время беременности; в 24 % случаев впервые эти чувства проявились лишь в момент рождения ребенка, в 27 % наблюдений любовь матери к ребенку проявилась лишь на первой неделе после его рождения, а в 7 % случаев – после первой недели (Kitzinger S., Davis J. A., 1978). По данным исследователей, 40 % первородящих женщин указывали, что, впервые держа на руках своего новорожденного ребенка, они испытывали к нему индифферентное отношение, проявляли некоторое невнимание и даже негативные эмоции (Robson K. M., Kumar R., 1980; Robson K. M., Powell E., 1982). Аналогичная ситуация наблюдалась и у 25 % повторнородящих женщин. Как первородящие, так и повторнородящие женщины нередко формировали сильные чувства к ребенку лишь в течение первой недели. Подобная ситуация обозначается как задержка формирования материнско-младенческой привязанности (delayed attachment), проявления которой в целом выявляются приблизительно у 10 % женщин. Примечательно, что формирование привязанности матери к ребенку с большей вероятностью нарушалось в тех случаях, когда в процессе родов проводилось искусственное вскрытие плодного пузыря, а также если роды были чрезвычайно болезненными. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что формирование безопасной привязанности младенца к матери может быть легко и стойко нарушено при неблагоприятном течении раннего послеродового периода как у новорожденного ребенка, так и у матери. Даже относительно незначительные нарушения состояния новорожденного (такие как умеренное повышение уровня билирубина, плохое сосание, потребность в назначении кислорода в течение 1–2 ч, необходимость пребывания ребенка в инкубаторе в первые сутки в связи с патологией органов дыхания) могут нарушать взаимоотношения матери и ребенка. В подобных ситуациях можно выявить нарушения поведения матери на протяжении первого года жизни ребенка и даже в более поздние сроки, даже в тех случаях, когда состояние новорожденного было полностью нормализовано еще до выписки ребенка из роддома, иногда в течение первых часов после рождения (Kennell J. H., Rolnick A. R., 1960). Неблагоприятные события, возникающие на самых ранних этапах жизни новорожденного ребенка, сопровождающиеся тревогой матери за судьбу ребенка, даже при благоприятном исходе могут иметь долгосрочные последствия для формирования взаимоотношений матери и младенца, что получило название «синдром ранимого ребенка» («vulnerable child syndrome») (Green M., Solnit A. J., 1964).

Факторами риска нарушения формирования материнской привязанности являются недостаток прошлого материнского внимания к самим женщинам (Frommer E. A., O’Shea G., 1973), а также подростковый возраст матери при отсутствии социальной поддержки. Предыдущие болезненные и трудно протекавшие роды также могут способствовать возникновению подобных нарушений (Robson K. M., Kumar R., 1980). Кроме того, нарушение формирования материнской привязанности чаще наблюдается при родах в исходе нежеланной беременности (Resnick P. J., 1970).

В большинстве случаев задержка формирования привязанности проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель после рождения ребенка. Психологическая поддержка матери и разъяснение ей причин подобных эмоциональных нарушений может помочь предотвратить формирование у нее чувства вины. Тесный контакт матери и ребенка является действенной мерой профилактики подобных нарушений.

Задержка формирования материнской привязанности, как и кратковременное разлучение ребенка с матерью, как полагают, не имеет серьезных негативных последствий для новорожденного (Robson K. M., Powell E., 1982). Однако в тех случаях, когда ребенок испытывает длительный дефицит общения с матерью, у него с повышенной вероятностью может определяться задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высокий риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети также являются угрожаемыми с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства (Шипицына Л. М., 2005; Resnick P. J., 1970).

В ряде случаев нарушения формирования материнско-младенческой привязанности могут быть связаны с эмоциональными и психическими расстройствами у матери в послеродовом периоде. Описания таких случаев были приведены еще Гиппократом. В тяжелых, стойких случаях нарушения формирования материнско-младенческой привязанности женщины проявляют отсутствие интереса к ребенку, пренебрегают его потребностями; они не выражают желания защитить ребенка, заботиться о нем, взаимодействовать с ним. Возможно формирование абсолютного неприятия ребенка и навязчивые враждебные мысли по отношению к нему, что отмечается у 1 % матерей. По данным британских исследователей, случаи убийства матерью новорожденного ребенка как крайнего варианта враждебного отношения к нему отмечаются с частотой 1 на 50 000 родов (Brockington I. F., Cox-Roper A. T., 1988). Задержка формирования привязанности может выступать в таких случаях в качестве симптома более тяжелого психического нарушения.

Переход к выполнению родительских функций оказывает серьезное влияние на женщину и мужчину, их взаимоотношения как семейной пары, на их трудовую деятельность и социальную активность. Могут возникнуть новые внутрисемейные конфликты и обостриться старые. Имевшиеся в прошлом конфликты женщины с ее собственной матерью могут явиться фактором риска нарушения материнской самоидентификации родильницы. Как следствие, рождение ребенка и переход семейной пары к исполнению своих родительских функций в ряде случаев может явиться для них стрессовой ситуацией (родительский стресс, parenting stress) (Deater-Deckard K. D., 2004). Наиболее высока вероятность такого развития событий у женщин или супружеских пар, имеющих повышенный риск возникновения трудностей с реализацией родительских функций, в частности у матерей-подростков, а также тех женщин, которые в детстве были жертвами насилия (Taylor J. A., Kemper K. J., 1998). Послеродовая адаптация тесным образом связана с характером взаимоотношений женщины и ее партнера (Zelkowitz P., Milet T. H., 1996), и поддержка со стороны отца ребенка может помочь женщине снизить проявления родительского стресса.

Одной из форм эмоциональных нарушений, выявляемой у матери после родов, является так называемый материнский блюз (maternity blues, baby blues, postpartum blues). Материнский блюз является нередким, доброкачественным

и транзиторным состоянием, наблюдаемым в течение первых 10 дней после рождения ребенка. Выявляемая частота данного варианта эмоционального нарушения у родильниц составляет от 28 до 80 % (Harris B., 1980; Lanczik M. [et al.], 1992). В типичных случаях материнский блюз начинается на 3—4-й день после родов, достигая пика проявлений к 4–5 дню (Stein G. S., 1982). Наиболее частым симптомом указанного расстройства является немотивированный плач, причем в первые несколько часов после рождения ребенка плач женщины может сочетаться с радостными чувствами. Женщины часто указывают на подавленное настроение, однако не считают, что у них имеются проявления депрессии (Kennerley H., Gath D., 1986). Ярким проявлением данного расстройства является выраженная эмоциональная лабильность. В некоторых случаях у женщин наблюдаются внезапные подъемы настроения, которые могут быть умеренно выраженными, но иногда являются предвестниками серьезных расстройств. Материнский блюз также может сопровождаться раздражительностью, отсутствием теплоты в отношении матери к ребенку, враждебностью по отношению к супругу, нарушениями сна, головными болями, беспокойством. Могут быть жалобы на ощущения нереальности, деперсонализации, опустошенность. Материнский блюз выявляется у женщин – представителей различных социальных классов (Stein G. S., 1982) и различных культур (Harris B., 1980). Риск развития данного состояния напрямую не связан с полнотой семьи, хотя чаще выявляется на фоне неблагоприятных внутрисемейных отношений (Cutrona C. E., 1984). Рождение ребенка в условиях родильного дома или на дому также существенно не влияет на риск развития материнского блюза. Приводятся сведения о том, что данное состояние чаще возникает у женщин, имевших ранее проявления депрессии, а также в случаях проявлений депрессии у других членов семьи, нарушений социальной адаптации матери и на фоне большого числа стрессовых событий (O’Hara M. W. [et al.], 1991). Некоторые исследователи обращали внимание на наличие определенных биологических маркеров повышенного риска возникновения материнского блюза. В частности, отмечен более высокий уровень эстриола в плазме крови до и после родов, резкое нарастание и высокий уровень прогестерона до родов в сочетании с резким снижением его уровня после родов (Harris B., 1994). При наличии материнского блюза женщины нуждаются в психологической поддержке. Им следует разъяснить, что симптомы, наблюдаемые у них, встречаются у женщин достаточно часто, что они скоро могут пройти. Положительный эффект отмечается на фоне вовлечения женщины в уход за новорожденным. У большей части женщин симптоматика материнского блюза полностью проходит в течение 2 нед., редко симптомы сохраняются дольше, что требует специального обследования для исключения серьезных психических нарушений.

Более серьезным расстройством является послеродовая депрессия (postpartum depression), которая относится к числу аффективных расстройств продолжительностью более 2 нед. Систематические обзоры литературных данных свидетельствуют о том, что частота послеродовой депрессии составляет 13 % (O’Hara M. W., Swain A. M., 1996). По данным авторов, факторами риска послеродовой депрессии являются, прежде всего, социально-экономические характеристики семьи. Признаки послеродовой депрессии обычно начинают проявляться на 1–6 месяцах после родов. У некоторых женщин депрессия формируется как исход затяжного, утяжелившегося материнского блюза. В других случаях депрессия возникает на фоне относительного благополучия, после которого наблюдается постепенное формирование симптомов, характеризующихся слезливостью, слабодушием, эмоциональной лабильностью, чувством вины, снижением аппетита, нарушениями сна. Кроме того, у женщины появляется ощущение того, что она не может справиться с ребенком, у нее нарушается концентрация внимания, снижается память, возникает повышенная утомляемость и раздражительность (Robinson G. E., Stewart D. E., 1986). Некоторые женщины проявляют повышенное беспокойство о здоровье ребенка, его вскармливании, считают, что они «плохие», неадекватные, нелюбящие матери. Выявлена связь между выраженностью тревоги у женщин во время беременности и выраженностью симптомов послеродовой депрессии (Hayworth J. [et al.], 1980; Watson J. P. [et al.], 1984). По некоторым данным, в семьях тех женщин, которые имели проявления послеродовой депрессии, также чаще наблюдались случаи депрессии (O’Hara M. W., Swain A. M., 1996). Фактором риска послеродовой депрессии является и наличие семейных проблем во время беременности (Kumar R., Robson K. M., 1984). Наличие внешних стрессовых факторов повышает риск послеродовой депрессии (Cutrona C. E., 1984), однако наиболее сильным стрессором являются трудности, испытываемые матерью в связи с уходом за ребенком, а также наличие у ребенка патологии периода новорожденности (Hopkins J. [et al.], 1987). Имеются сведения о том, что риск развития послеродовой депрессии может быть связан с повышенной чувствительностью женщины к существенным колебаниям уровня гормонов, наблюдаемым в норме в послеродовом периоде: резкому снижению уровня прогестерона и эстрогенов, снижению уровня кортикостероидов. Выявлена ассоциация между высоким уровнем тестостерона в крови у женщины после родов и нарушениями настроения (Buckwalter J. G. [et al.], 1999). Отмечено, что женщины, кормившие грудью ребенка и принимавшие в послеродовом периоде оральные гормональные контрацептивные препараты, имели более высокий риск развития послеродовой депрессии, которая формировалась 3–5 мес. спустя после родов (Alder E. M., Cox J. L., 1983). Отмечено также, что риск послеродовой депрессии повышался на фоне дисфункции щитовидной железы у женщин (Harris B., 1996).

Продолжительность послеродовой депрессии при отсутствии лечения обычно составляет несколько месяцев (Kumar R., Robson K. M., 1984; Watson J. P. [et al.], 1984). У женщин могут возникать серьезные трудности в формировании привязанности к младенцу, они могут проявлять к нему индифферентность, а в ряде случаев даже неприязнь и отвержение (Teti D. M. [et al.], 1995). У женщин, испытавших послеродовую депрессию, в дальнейшем чаще наблюдаются эпизоды депрессии (Caplan H. L. [et al.], 1989).

Послеродовая депрессия у матери может иметь негативные последствия и для ребенка. К числу таких ближайших негативных последствий, проявляющихся уже на первом году жизни ребенка, можно отнести более частые нарушения поведения, укладывающиеся в проявления так называемого «трудного» темперамента, а также менее чувственные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери (Murray L. [et al.], 2003). Дети чаще характеризуются нарушениями сна на первом году жизни (Hiscock H., Wake M., 2001; Armitage R. [et al.], 2009), имеются данные о более высоком риске синдрома внезапной смерти младенца в тех случаях, когда у матери имелись проявления послеродовой депрессии (Mitchell E. A. [et al.], 1992). К числу более отдаленных негативных последствий послеродовой депрессии у матери для ребенка можно отнести более частые эмоциональные нарушения у детей в возрасте 5 лет, выявляемые преимущественно у мальчиков (Murray L. [et al.], 1999), более низкие показатели коэффициента интеллекта, более частые случаи нарушения внимания и даже более частые потребности в специальном обучении у детей в 11 лет, что также в большей мере касалось мальчиков (Hay D. F. [et al.], 2001). Проведенный систематический обзор имеющихся исследований позволил сделать вывод о том, что в целом послеродовая депрессия у матери оказывает негативное влияние на когнитивное и эмоциональное развитие ребенка (Beck C. T., 1998).