Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

3. Ребенок, которого кормят грудью по требованию, меньше плачет, у него реже болит живот, лучше стул. У малыша, ощущающего родной запах материнской груди, формируется более глубокий и спокойный сон. В дальнейшем у детей, находящихся на грудном вскармливании, уменьшается частота и тяжесть так называемых колик, что связано с более быстрым становлением микробиоценоза кишечника, созреванием ферментов желудочно-кишечного тракта, формированием правильной перистальтики на фоне спокойного длительного сосания.

4. Мать, которая кормит грудью, более ласкова со своим ребенком. Несмотря на усталость, у нее реже отмечаются агрессивные настроения по отношению к ребенку.

5. Даже в случае самых неблагоприятных внутрисемейных отношений, тяжелой материальной ситуации, женщины, кормящие грудью, значительно реже отказываются от ребенка.

Имеются и определенные социально-экономические преимущества грудного вскармливания ребенка:

1. Стоимость полноценного питания матери ниже, чем стоимость искусственных смесей.

2. Мать не тратит время на приготовление смеси.

3. Снижаются расходы на медицинское обслуживание.

4. Женщина может использовать лактационную аменорею как способ

планирования семьи.

Говоря об экологическом преимуществе грудного вскармливания, эксперты ВОЗ отмечают, что ключевыми словами экологии являются: жизнь, чистота, природа. Все эти слова касаются грудного вскармливания. Результатом отказа от грудного вскармливания является «болезнь младенца, вскармливаемого из бутылочки» (ВОЗ, 2002). Грудное вскармливание способствует и благоприятствует росту и здоровому развитию человеческих особей, это чистый природный ресурс, который «не взимает налога» со среды обитания.

Выработка кормящей женщиной молока (лактация), обеспечивающая возможность грудного вскармливания ребенка, регулируется определенными механизмами. Когда ребенок сосет грудь, сенсорные импульсы поступают из сосков в молочные железы. В ответ на это передняя доля гипофиза вырабатывает пролактин. Пролактин поступает в кровь молочных желез и стимулирует молочные секреторные железы, вырабатывающие молоко. Пролактин появляется в крови через 30 мин после начала кормления, это содействует продукции молока для следующего кормления. Таким образом, чем больше ребенок сосет грудь, тем больше молока вырабатывается в молочных железах. Во время сосания ребенком груди сенсорные импульсы поступают от соска к головному мозгу. В ответ на это задняя доля гипофиза секретирует гормон окситоцин. Он поступает в кровеносные сосуды молочной железы и стимулирует сокращение мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол. Молоко, собравшееся в альвеолах, поступает по протокам в млечный синус. Это и есть рефлекс окситоцина, или рефлекс изгнания молока. Окситоцин вырабатывается значительно быстрее, чем пролактин. Он стимулирует поступление молока в молочные железы для данного кормления. Окситоцин может вырабатываться до начала сосания ребенком груди, когда мать только собирается кормить грудью. В том случае, если рефлекс окситоцина «не срабатывает», у ребенка могут возникнуть трудности получения молока. Может показаться, что молочные железы прекратили вырабатывать молоко. В действительности же молоко вырабатывается, но оно не вытекает. Положительные эмоции матери, например, когда она довольна ребенком, с любовью относится к нему, уверена, что ее молоко – наилучшее для него питание, – способствуют работе рефлекса окситоцина и оттоку материнского молока. Ощущения, связанные с прикосновением к ребенку, разглядывание его или возможность слышать его плач – все это также способствует реализации рефлекса. С другой стороны, неприятные чувства и отрицательные эмоции, такие как боль, волнение или сомнения относительно количества молока, могут тормозить рефлекс и даже полностью прекратить поступление молока (рис. 65).

Существенное место в обеспечении оптимального развития новорожденного ребенка занимают и определенные моменты, связанные с организацией ухода за ним.

Рис. 65. Факторы, влияющие на выработку окситоцина (по: ВОЗ, 2002)

Ребенка следует чаще брать на руки, прижимать его к себе, обнимать. Такой тесный контакт матери и (или) отца с ребенком способствует формированию взаимной родительско-младенческой привязанности. Благоприятно на развитие ребенка влияют матери, движения которых синхронны движениям младенца во время общения с ним, эмоции экспрессивны, контакты с ребенком разнообразны. Общение детей с матерями ригидными, редко берущими их на руки, сдерживающими свои эмоции, не способствует развитию психических функций ребенка (Добряков И. В., 2010). Кроме того, дети, находясь на руках родителей, быстрее успокаиваются, ощущая комфорт от телесного контакта с родителями. Оптимальные способы удержания ребенка на руках представлены на рис. 66. Интересно отметить, что около 80 % матерей и отцов, удерживая на руках ребенка в первые 6 мес. жизни, предпочитают располагать его на левой стороне груди (Dagenbach D. [et al.], 1988). Одно из объяснений такого феномена состоит в том, что, находясь слева, младенец лучше слышит и ощущает сердцебиения взрослого, и это успокаивает его; в свою очередь, более спокойный ребенок успокаивает самих родителей (Salk L., 1960). Отмечается также, что при повышенном интересе к определенному объекту (ребенку) этот объект лучше воспринимается, если находится в левом поле зрения, так как аудиовизуальное восприятие в таком случае преимущественно контролируется корой правой височной области (Harris L. J., 2007).

Весьма полезно, удерживая ребенка на руках, осуществлять ритмические, укачивающие движения, так как ритмическая вестибулярная и кинестетическая стимуляция успокаивает ребенка, улучшает качество его сна, а также способствует уменьшению выраженности нарушений дыхания во время сна (Кельмансон И. А., 2006; Kelmanson I. A., Adulas E. I., 2006).

Рис. 66. Оптимальные способы удержания ребенка на руках (по: Leeson R., 1999)

Заслуживает интереса обсуждение целесообразности широко применявшейся ранее практики тугого пеленания ребенка. Сообщалось о том, что дети, родившиеся недоношенными, в условиях тугого пеленания характеризуются лучшими показателями психомоторного развития (Short M. A. [et al.], 1996), имеют менее выраженные проявления физиологического дистресса, лучшую организацию моторной функции и лучшую способность к саморегуляции (Neu M., Browne J. V., 1997). Тугое пеленание также способствовало тому,

что младенцы реже плакали (Ohgi S. [et al.], 2004; van Sleuwen B. E. [et al.], 2006; Caiola E., 2007), а также быстрее успокаивались после болевых процедур (Campos R. G., 1989; Tsao J. C. [et al.], 2008; Yamada J. [et al.], 2008). В то же время тугое пеленание рассматривается многими исследователями как практика ухода, сопряженная с потенциальным риском неблагоприятных последствий для младенца (van Gestel J. P. [et al.], 2002; Ayaz S., Efe S. Y., 2008). В частности, тугое пеленание может увеличивать риск развития дисплазии тазобедренного сустава у ребенка (Akman A. [et al.], 2007). Хотя ранее считалось, что тугое пеленание защищает ребенка от инфекций, это предположение не нашло своего научного подтверждения (ВОЗ, 2002). Более того, было выявлено, что тугое пеленание младенца может способствовать повышенному риску возникновения у него респираторных инфекций, перегревания (Yurdakok K. [et al.], 1990). Установлено также, что тугое пеленание ребенка в сочетании с высокой температурой воздуха и курением матери во время беременности повышает риск развития синдрома внезапной смерти младенца (Wilson C. E., 2000). Обсуждается вопрос о влиянии тугого пеленания ребенка на характеристики и структуру его сна. По некоторым данным, общая продолжительность сна ребенка в дневное время суток увеличивалась на фоне тугого пеленания (Cagla-yan S. [et al.], 1991). Также на фоне тугого пеленания младенца во время ночного сна определялось меньшее число вздрагиваний ребенка, уменьшение числа спонтанных пробуждений, повышение эффективности сна (Gerard C. M. [et al.], 2002; Franco P. [et al.], 2005; Meyer L. E., Erler T., 2009). В то же время индуцированные реакции пробуждения у туго спеленатого ребенка вызывались менее интенсивными стимулами, что позволило сделать вывод о повышенной чувствительности ребенка к внешним стрессовым воздействиям на фоне тугого пеленания и, как следствие, повышенном риске расстройств сна и функциональных нарушений (Franco P. [et al.], 2004; 2005). Собственные данные также не выявили каких-либо преимуществ тугого пеленания ребенка с точки зрения улучшения качества его ночного сна (Kelmanson I. A., 2009). Экспертами ВОЗ высказывается мнение, что новорожденного ребенка предпочтительно одевать свободно в хлопчатобумажную одежду или теплую шаль, либо компромиссно – пеленать нижнюю часть тела, оставляя руки и голову свободными для движений (ВОЗ, 2002).

Еще одна проблема, связанная с оптимизацией ухода за новорожденным ребенком, – это отношение к целесообразности совместного сна матери и ребенка в одной постели. Высказывается мнение, что совместный сон в одной постели матери и ребенка – это естественное продолжение их формирующегося тесного контакта и взаимодействия (McKenna J. J. [et al.], 1993). Одним из важнейших аргументов в пользу совместного сна матери и ребенка является указание на большую вероятность сохранения грудного вскармливания на фоне такой практики ухода за ребенком (McKenna J. J. [et al.], 1997; Buswell S. D., Spatz D. L., 2007). В то же время более частые кормления ребенка грудью на фоне совместного сна матери и ребенка в одной постели сочетаются с частыми ночными пробуждениями ребенка (Wolke D. [et al.], 1998). В целом качество сна младенца в случае его совместного сна в одной постели с родителями ухудшается: у детей выявляется более частое сопротивление укладыванию спать, короткая продолжительность ночного сна, большее число ночных пробуждений и затруднения при последующих засыпаниях после таких пробуждений (Kelmanson I. A., 2010). Большая опасность совместного сна младенца в одной постели с родителями состоит и в повышении риска развития синдрома внезапной смерти младенца, что подтверждается эпидемиологическими данными (Horsley T. [et al.], 2007; Mitchell E. A., 2009). Поэтому можно согласиться с мнением экспертов ВОЗ, согласно которому мать не должна стесняться класть ребенка с собой в постель, если она считает это более удобным (ВОЗ, 2002), добавив, однако, что такое совместное пребывание в одной постели следует ограничить эпизодами кормлений ребенка в дневное время суток. Спать ребенку следует в собственной кроватке, хотя и в одной комнате с матерью (родителями).

Принципиально важным является вопрос о позе, в которой следует укладывать спать младенца. Еще не так давно в литературе можно было встретить рекомендации по укладыванию спать ребенка на живот. Максимальное распространение практика укладывания ребенка спать на живот получила в индустриальных странах в 1960—1970-х гг., что во многом было связано с существенными успехами в выхаживании недоношенных детей, и прежде всего именно этим детям рекомендовали позу на животе, приводя в качестве одного из обоснований более скорое засыпание ребенка в данной позе. Установлено, что поза на животе сочетается с большей продолжительностью сна и более высоким порогом реакции пробуждения у детей (Kahn A. [et al.], 1993; Franco P. [et al.], 1998; Galland B. C. [et al.], 2002). По-видимому, отмеченные нарушения инициации сна, наблюдаемые у младенцев, родившихся недоношенными и (или) с малой массой тела, делали заманчивой рекомендацию укладывать ребенка спать на живот в целях «борьбы» с нарушениями сна. Однако исходно более высокий порог реакции пробуждения у этих детей, выявляемый после наступления сна, дополнительно усугубляемый позой на животе, делает детей чрезвычайно уязвимыми в отношении ряда угрожающих жизни ситуаций, прежде всего гипоксии, возникающей на фоне патологических нарушений дыхания – апноэ (Кельмансон И. А., 1996, 2006). Укладывание спать ребенка на живот является доказанным фактором риска синдрома внезапной смерти младенца, а признанной мерой профилактики данного синдрома является укладывание детей спать на спину (AAP, 2000) (рис. 67).

Изучению материнско-младенческой привязанности были посвящены работы Дж. Боулби. В своих исследованиях автор показал, что для психического здоровья ребенка необходимо установление теплых, приносящих радость взаимоотношений с матерью (Боулби Д., 2003). Дж. Боулби полагал, что связь ребенка и матери обусловлена выраженной потребностью ребенка в близости к ухаживающему за ним человеку. Развитие психических и моторных функций детей зависит от близости к матери, которая обеспечивает безопасность, позволяет ребенку заниматься исследовательской деятельностью, обучаться, адаптироваться к новым ситуациям.