Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

ЛЕЧЕНИЕ

В качестве симптоматического лечения при высокой температуре тела рекомендуют жаропонижающие и противовоспалительные средства - парацетамол, ибупрофен в дозах, соответствующих возрасту больного. Для улучшения носового дыхания применяют сосудосуживающие носовые капли и аэрозоли. Широко применяют муколитические препараты - бромгексин, амброксол.

В случаях осложнения парагриппа крупом у детей лечение проводят в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Важное место в лечении крупа отводится ГКС, оказывающим противовоспалительное и противоотечное действие. Предпочтительно использовать ингаляционные ГКС. При тяжелых декомпенсированных формах стеноза гортани ГКС вводят парентерально (дексаметазон внутривенно в дозе 0,6 мг/кг 3 - 4 раза в сутки). Продолжительность терапии ГКС определяется динамикой состояния больного и степенью обструктивного

синдрома [4].

type: dkli00142

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) был впервые выделен Дж. Моррисом от обезьян в 1956 г. В 1957 г. два штамма вируса были изолированы от детей с пневмонией и бронхиолитом. На клеточных культурах вирусы образовывали синцитий, что и определило их название [5].

ЭТИОЛОГИЯ

РСВ относят к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Геном образует линейная, несегментированная молекула РНК. С ней связаны белок NP и полимеразные белки P и L, образующие нуклеокапсид со спиральной симметрией. Нуклеокапсид окружен матриксным М-белком. Оболочка вирионов содержит липиды. Суперкапсид пронизывают «шипы», образованные гликопротеинами G и F. Белок G обеспечивает взаимодействие с клеточными рецепторами, белок F - слияние оболочки вируса с клеточной мембраной и мембраной лизо-сом.

У РСВ в отличие от других членов семейства не выявлены гемагглютинин и нейраминидаза. Репродукция осуществляется в цитоплазме клетки хозяина. Цитопатический эффект выражается в образовании гигантских клеток и синцития. Выделяют две антигенные группы (A и B), различающиеся по строению G-гликопротеина.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РСВ-инфекция встречается повсеместно, регистрируется круглый год с наиболее высокими показателями заболеваемости в холодное время года (как правило, отмечается двухволновый подъем с пиком в начале зимы и весной) и часто совпадает с эпидемией гриппа, что приводит к формированию смешанных форм инфекции. Продолжительность эпидемического подъема РСВ-инфекции ограничивается 3 - 5 мес. Типы РСВ A и B могут циркулировать одновременно в период одной эпидемической вспышки, но чаще происходит постепенная замена одного типа на другой. Отмечено, что РСВ типа A вызывает тяжелые формы болезни с резкими проявлениями бронхиолита, а РСВ типа B чаще служит причиной пневмонии [47].

Источником заражения бывают больные с клинически выраженной или стертой формой болезни, реже - вирусоносители. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем при близком общении и через инфицированные предметы обихода, игрушки, а также при контаминации рук носовым секретом. Больной заразен в течение 5 - 7 дней. Болеют в основном дети, у которых восприимчивость к вирусу высокая: от 75% в возрасте 1 - 2 лет до 30% - среди детей более старшего возраста [5]. Инфицирование большинства детей происходит уже с 2 - 4 лет, а в возрасте 5 - 10 лет специфические антитела обнаруживаются у 63 - 68% обследованных. В семейных очагах РСВ-заболевание развивается у 30% взрослых.

Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни. В США ежегодно госпитализируют до 90 тыс. детей этой возрастной группы, а смертность достигает 4,5 тыс. в год [48]. Группу риска по развитию тяжелой формы заболевания составляют лица старших возрастных групп, отягощенные хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

ПАТОГЕНЕЗ

Репликация вируса происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей, поражая практически все его отделы. Созревание вирионов осуществляется на цитоплазматической мембране, вызывая гибель клеток. Основным звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструкции выступает нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отека и утолщения стенки бронха, обусловленной воспалительной клеточной инфильтрацией, а также закупорки просвета бронхов слущенными клетками эпителия и слизью. Особенно быстро этот процесс развивается у детей раннего возраста. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе легких. Нарушение бронхиальной проходимости затрудняет процессы газообмена в легких, развиваются гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз из-за сдвигов кислотно-основного равновесия. В возникновении пневмонии важную роль играет активизация бактериальной флоры. Примерно у каждого 5-го ребенка в раннем возрасте РСВ-заболевание протекает с развитием пневмонии, при этом у половины из них выражен бронхообструктивный компонент [41].

Патоморфологическое исследование в средних и мелких бронхах выявляет сосочкообразные разрастания эпителия, группирование их в многоядерные конгломераты, утолщение межальвеолярных перегородок. Антигены РСВ обнаруживают

в циркулирующих мононуклеарных лейкоцитах. В тяжелых случаях у больных с выраженной иммуносупрессией антиген вируса определяется в печени, почках, миокарде [6].

Для перехода РСВ-инфекции в хроническую форму важное значение имеют состояние иммунитета, цитокиновый статус больных. Особенность течения болезни у детей - отсроченная или смешанная продукция эндогенного интерферона [36]. РСВ обладает иммуносупрессивным действием, вызывает иммунопатологические реакции из-за длительной циркуляции иммунных комплексов. Выраженное снижение активности T-супрессоров, длительное (более 10 дней) определение специфических IgM, низкое содержание IgG к концу 3 - 4-й недели заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции [62]. Тяжелое течение инфекции у пожилых лиц связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th-2 типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует длительному течению болезни. Высокая активность Th-2-опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста служит прогностически неблагоприятным признаком из-за высокого риска формирования в дальнейшем атопии и бронхиальной астмы [13]. Уровень IgE коррелирует с выраженностью экспираторной одышки и тяжелой гипоксией в течение острого периода болезни. Сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, как правило, в низких титрах и не защищают от реинфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, дыхательной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и лиц пожилого возраста. У взрослых заболевание протекает относительно легко и ограничивается областью верхних отделов дыхательных путей, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частым симптомом бывает кашель, как правило непродуктивный в первые дни болезни, немного позже - с мокротой.

У детей раннего возраста чаще наблюдают вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2 - 3-й день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Развивается синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяется нарастающей дыхательной недостаточностью. Появляются одышка и цианоз. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, а у части больных - множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за острого вздутия легких.

Одышка (до 60 - 80 в минуту), как правило, имеет смешанный характер с преобладанием экспираторной; наблюдается втяжение мышц эпигастральной области и межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%) [40].

При рентгенологическом исследовании определяют резкое вздутие легких, повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка из-за расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы. При развитии пневмонии состояние больных ухудшается: температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают дыхательная недостаточность, цианоз, отмечаются гепатоспленомегалия, в периферической крови - лейкоцитоз, высокая СОЭ [40]. Частым (у 40% больных) осложнением бывает острый средний отит, развивающийся в результате обструкции слуховой трубы.

Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести течения. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5 - 1,5%. При синдроме внезапной смерти на аутопсии в легких обнаруживают РСВ [40].

У детей старшего возраста РСВ-заболевание часто протекает в стертой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых - в виде обострения хронического бронхита.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика РСВ-инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в смывах или аспиратах из носоглотки методами флюоресценции, иммуноферментного анализа и ПЦР, а также определение нарастания титра специфических антител в динамике с помощью РСК.