Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Общее состояние больного страдает мало. Температура тела, как правило, субфебрильная или нормальная.
Через 2 - 3 дня проявления ринита достигают максимума. При осмотре выявляют мацерацию кожи в области крыльев и преддверия носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы. Могут увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания редко превышает 7 дней, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14-го дня.
При затяжном рините (более 2 нед) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся остром синусите.
ДИАГНОСТИКА
Высокочувствительным
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение симптоматическое.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики не разработано.
type: dkli00145
КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Коронавирус человека впервые был выделен в 1965 г. от больных ОРВИ. В 1967 г. штаммы коронавирусов были выделены в культуре клеток трахеи [5].
ЭТИОЛОГИЯ
Род Coronavirus относят к семейству Coronaviridae, включает коронавирусы человека и животных.
Вирион содержит однонитевую положительную РНК. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, придающими вирусной частице вид короны. Геном вируса кодирует четыре основных структурных белка: мембранный (M), оболочечный (E), оболочечный гликопротеин (S) и гемагглютининэстеразу, идентифицированную только в некоторых штаммах коронавирусов (в коронавирусе ТОРС она отсутствует).
На основании генетических и антигенных свойств все известные коронавирусы разделены на три группы. К первой принадлежат коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнтерита свиней; ко второй - коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупного рогатого скота; в третью входят кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита кур.
Сравнение аминокислотных последовательностей генов полимеразы матриксного и оболочечного белков показало, что коронавирус ТОРС не принадлежит ни к одной из серологических групп [18].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Коронавирусную инфекцию регистрируют в течение всего года, подъем заболеваемости отмечают зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость ее колеблется от 15 до 33,7% [23]. Дети болеют в 5 - 7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путями. Источником инфекции выступают больные с клинически выраженной или стертой формой заболевания.
В структуре ОРВИ коронавирусная инфекция среди госпитализированных пациентов в среднем составляет 12,4% (с колебаниями в отдельные годы от 6,8 до 28,6%). Коронавирусы, как правило, преобладают среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции.
В ноябре 2002 г. в Китае впервые было выявлено и описано ранее неизвестное заболевание - «атипичная пневмония». Весной 2003 г. было установлено, что возбудитель относится к семейству коронавирусов [34].
Наибольшее количество заболевших ТОРС было выявлено в Китае, Сингапуре и Канаде, случаи заболевания были зарегистрированы в Европе, Южной Америке, Японии, Малайзии, Таиланде и Южной Африке. По данным Всемирной организации здравоохранения, было зарегистрировано 8098 случаев заболевания. ТОРС распространялся из Юго-Восточной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом [18, 34].
Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (возможен воздушно-пылевой). Вирус присутствует не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других биологических средах больных. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее контагиозный период, поэтому распространение заболевания происходит в основном в госпитальных
ПАТОГЕНЕЗ
Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Показана нейротропность вируса, есть сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом [37].
При тяжелой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) вирус ТОРС вызывает диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость аэрогематического барьера, регулирующего водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов, клинически это соответствует развивающемуся отеку легких [27]. Характерная особенность в первые дни развития ОРДС - наличие гиалиновых мембран и повреждение респираторных эпителиоцитов. Разрушение сурфактанта приводит к спадению альвеол, что еще больше нарушает газообмен. Развиваются гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.
Основной патогенетический механизм острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций легких. Фокусы воспалительной инфильтрации в легочной ткани имеют тенденцию к слиянию и последующему формированию участков фиброза [21]. Установлена корреляция между низкой концентрацией цитокинов (интерлейкина-8 и ФНО-бета) в периферической крови больных и тяжестью заболевания [7].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2 - 3 дня. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов дыхательной системы. Основным симптомом часто бывает ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки носа, гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки. Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни составляет 5 - 7 дней [23]. У части больных (9 - 24%) возможны лихорадка, симптомы интоксикации. В легких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3 - 8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, которая наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита [23].
Клиническая картина ТОРС несколько отличается. Так, инкубационный период продолжается 2 - 7 дней, в ряде случаев - до 10 дней. Начало болезни острое. Характерен озноб (97%), температура тела повышается до 38 - 39 0;С (100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боли в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: могут наблюдаться легкий кашель (39%), боли в горле (23%) и ринит (23%) [77]. После 3 - 7 дней болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей (усиливается кашель, появляются одышка, чувство нехватки воздуха). При перкуссии в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки определяют притупление звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация, определяется тахикардия. При рентгенологическом исследовании в легких выявляют мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию. Нарастают гипоксия и гипоксемия.