Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ЛЕЧЕНИЕ
При тяжелом течении болезни у детей раннего возраста проводят этиотропную терапия (ингаляции рибавирина) [26]. Более широкое применение рибавирина у детей ограничено из-за серьезных побочных эффектов.
У пациентов с иммунодефицитным состоянием после трансплантации органов, а также реципиентам костного мозга для предотвращения пневмонии применяют комбинированное введение высоких доз рибавирина в ингаляциях и перорально; при развившейся пневмонии - внутривенно и в ингаляциях.
С целью профилактики тяжелых форм заболевания в группах риска проводят иммунотерапию человеческими моноклональными антителами
В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с поражением нижних дыхательных путей при РСВ-инфекции. Клинические испытания IgG для внутривенного введения (в дозе 2 ME/кг в день) показали эффект, сходный с аэрозольным применением рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации. Применяют для лечения и анти-РСВ иммуноглобулин [40]. Лечение тяжелых форм РСВ-инфекции, протекающих с бронхообструктивным синдромом и нередко осложняющихся бактериальной пневмонией, включает обычно и антибиотики.
Больные с тяжелой формой РСВ-заболевания подлежат госпитализации. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции включают:
– -- борьбу с отеком и воспалительным процессом в бронхах;
– -- купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения;
– -- разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;
– -- восстановление дренажной функции бронхов;
– -- уменьшение гипоксемии [26].
Важной задачей лечения выступает адекватная оксигенация крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей. Слизь из верхних дыхательных путей аспирируют. При наличии обильного секрета в дыхательных путях после ингаляции муколитиков для лучшего его удаления применяют перкуссионный массаж и постуральный дренаж.
Для улучшения дренажной функции бронхов и разжижения секрета детей раннего возраста помещают в кислородно-аэрозольные камеры, где создается кислородный аэрозольный «туман» с 50 - 60% содержанием кислорода и 100% влажностью [26]. Продолжительность одной ингаляции составляет 30 - 60 мин (3 раза в день), курс лечения составляет 5 - 7 дней; при необходимости его можно продлить до 2 нед.
В качестве неотложной терапии показано применение ГКС, уменьшающих отек и воспаление слизистых. ГКС применяют в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее тяжелого состояния преднизолон или дексаметазон вводят внутривенно, затем переходят на пероральный прием или применение ингаляционных ГКС. Продолжительность терапии ГКС определяется состоянием больного и стойкостью бронхообструктивного синдрома. Патогенетически обоснованно в лечении бронхообструктивного синдрома, обусловленного бронхиолитом, применение диуретиков быстрого действия, уменьшающих отек слизистой оболочки бронхов.
Потребность в применении искусственной вентиляции легких при адекватной терапии возникает редко. Показанием служит P<sub>a</sub>O<sub>2</sub> < 50 мм рт.ст. и P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub> >70 мм рт.ст. У больных первого года жизни с тяжелой формой бронхообструкции, обусловленной РСВ, ингаляции кислорода и рибавирина осуществляют с помощью специального небулайзера. Аэрозоль при помощи этого аппарата можно получать непрерывно, при этом около 70% ингалированных
В случаях РСВ-заболевания, протекающего без бронхообструктивного синдрома, применяют симптоматические средства. При кашле с вязкой, густой, трудноотделяемой мокротой назначают муколитические и отхаркивающие средства.
Для поддержания гомеостаза почти всем детям, находящимся в тяжелом состоянии, проводят инфузионную терапию (полноценное энтеральное питание не может быть обеспечено из-за тяжести состояния). Она осуществляется в небольших объемах (20 - 25 мл/кг массы тела) и кратковременно (в период наиболее тяжелого состояния). Обычно вводят 10% раствор глюкозы с электролитами. Кроме того, инфузионная терапия включает и различные фармакотерапевтические препараты: аминофиллин (2,4% раствор - 0,1 мл/кг), преднизолон или дексаметазон, кокарбоксилазу (25 - 50 мг). Фуросемид вводят внутримышечно за 30 мин до внутривенного вливания. Действие диуретика обеспечивает лучшую переносимость внутривенной инфузии у детей первых месяцев жизни.
Наличие тахикардии, нарушений сократительной функции миокарда (преимущественно правого желудочка), признаков недостаточности кровообращения при бронхообстуктивном синдроме оправдывает включение в комплексную терапию сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина в дозе 0,02 мл/кг массы тела внутривенно на 5% растворе глюкозы (декстроза) или изотонического раствора натрия хлорида. Такая комплексная терапия неизменно приводит к улучшению бронхиальной проходимости, кровообращения, газообмена в легких.
ПРОГНОЗ
Пациенты, перенесшие РСВ-заболевание с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, нуждаются в диспансерном наблюдении.
Повторные эпизоды обструктивного бронхита после РСВ бронхиолита наблюдаются, по данным разных авторов, у 10 - 15% пациентов.
По нашим данным, у детей, перенесших РСВ-заболевание с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, в 72% случаев наступило выздоровление, в 15% развился рецидивирующий обструктивный бронхит, а в 10% случаев - бронхиальная астма.
ПРОФИЛАКТИКА
Экспериментальные инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.
type: dkli00143
МЕТАПНЕВМОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Сообщение о новом инфекционном агенте, вызвавшем респираторные заболевания у 28 детей, поступило из Нидерландов в 2001 г. [74]. Вирус был идентифицирован как новый тип метапневмовируса, способного вызывать заболевания у людей.
ЭТИОЛОГИЯ
Метапневмовирус человека (hMPV) и метапневмовирус птиц (APV) образуют род Metapneumovirus в подсемействе Pneumovirinae семейства Paramyxoviridae. Филогенетически hMPV близок к APV серотипа C (сходство аминокислотных последовательностей белков N, P, M и F достигает 66 - 89%) [35].
Идентифицированы две эволюционные линии (генотип) и два генетических кластера (субтипа) в пределах каждой линии [56]. Генотипы A и B близки между собой по нуклеотидным и аминокислотным последовательностям (80 - 90%).