Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

У части больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, а также диарея, которая отмечается, по данным исследований, в 1 - 31,6% случаев [77]. У подавляющего большинства больных (80 - 90%), заболевание заканчивается выздоровлением.

При прогрессировании болезни у части больных (10 - 20%) развивается синдром острого повреждения легких, или ОРДС, который чаще всего диагностируют на 3 - 5-е сутки пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые двое суток болезни. Больные отмечают усиление сухого кашля, одышки. При обследовании выявляют тахипноэ, тахикардию. Температура тела достигает очень высоких значений,

артериальное давление снижается. Нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность.

Рентгенологически при ТОРС в легких определяют одно- или двусторонние инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних отделах дыхательных путей, активизация бактериальной флоры приводят к развитию двусторонних пневмоний. В 10% случаев на месте пневмонических участков формируются фиброзные изменения [77].

В периферической крови уже в начале болезни выявляют лимфопению, в разгар заболевания - лейкопению (до 2,6x10⁹/л), тромбоцитопению (50 - 150x10⁹/л). Повышенный уровень креатинкиназы, печеночных ферментов, C-реактивного белка выявляют у подавляющего числа больных пневмонией.

Из осложнений отмечаются периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность, бактериальная и грибковая суперинфекция. Летальность, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 19,7%, а в группе больных, находящихся на ИВЛ, составляет 57,7%. Наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает выявление РНК-вируса методом ПЦР с обратной транскриптазой в биологическом материале (кровь, моча, носовой секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС. Для изоляции вируса используют клеточные культуры VERO. Тестирование антител проводят методом иммуноферментного анализа; проводят реакции связывания комплемента и непрямой гемагглютинации, позволяющие определить диагностические титры антител уже на 5-е сутки после инфицирования [18, 21].

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время отсутствие данных контролируемых исследований не позволяет достоверно оценить клиническую эффективность противовирусных препаратов при атипичной коронавирусной пневмонии. Полное подавление цитопатогенного действия вируса было получено при использовании интерферона бета-1b и интерферона альфа-n1 в дозе 5000 МЕ/мл. Рибавирин обладает ингибирующей активностью, но только в высоких концентрациях (0,5 - 5 мг/мл), оказывающих цитотоксическое действие на клеточную культуру [72]. Рибавирин можно применять при ТОРС по 8 - 12 мг/мл каждые 8 ч в течение 7 - 10 дней; при тяжелых формах рекомендуют внутривенное введение рибавирина. Целесообразно введение донорского иммуноглобулина, содержащего антитела к коронавирусам в высоком титре.

Проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости не должен превышать 400 - 800 мл/сут из-за угрозы отека легких; наряду с инфузионной терапией необходимо назначение диуретиков.

При ОРДС основой патогенетической терапии выступают препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначают эндотрахеально (150 - 200 мл). Показано также введение ГКС - в тяжелых случаях рекомендуют внутривенное введение метилпреднизолона.

Для респираторной поддержки показаны интубация трахеи и ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов.

Антибиотики широкого спектра действия назначают при риске активизации собственной бактериальной флоры больного.

ПРОФИЛАКТИКА

В

настоящее время вакцинопрофилактика коронавирусной инфекции не разработана.

type: dkli00146

АДЕНОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

В 1953 г. У. Роу и соавт. выделили серию штаммов вируса из ткани аденоидов (миндалин) здоровых детей. В 1954 г. Хиллеман и Вернер, изучая этиологию вспышки острого заболевания дыхательных путей, выделили на культуре клеток HeLa ряд вирусов, которые были сходны друг с другом по антигенным свойствам и нейтрализовались сыворотками реконвалесцентов. Дальнейшие исследования показали, что все вирусы были сходны по биологическим и антигенным свойствам штаммов, выделенных У. Роу и соавт. Все штаммы были названы аденовирусами.

ЭТИОЛОГИЯ

Аденовирусы относят к ДНК-содержащим вирусам. Семейство Adenoviridae составляют аденовирусы человека, животных и птиц. У человека аденовирусы вызывают острую, хроническую и латентную формы заболеваний, в то время как животные и птицы выступают их естественными хозяевами. Аденовирусы обладают онкогенной активностью.

Семейство Adenoviridae состоит из четырех родов: Mastadenovirus, Atadenovirus, Aviadenovirus и Siadenovirus. Аденовирусы человека ( Mastadenovirus) по гемагглютинину делятся на шесть групп (табл. 7-3).

Таблица 7-3. Групповая принадлежность аденовирусов

Группа

Серотипы

A

12, 18, 31

B

3, 7, 11, 14, 16, 21, 34, 35, 50

C

1, 2, 5, 6

D

8, 9, 10, 13, 15, 17, 19, 20, 22–30, 32, 33, 36–39, 42–49, 51

E

4

F

40, 41

Аденовирусы, выделенные от человека, играют в инфекционной патологии неодинаковую роль. Аденовирусы серотипов 3, 7, 14, 21, 34, 35 группы B, серотипы 1, 2, 4 группы C вызывают острую инфекцию дыхательной системы и глаз (бронхит, пневмония, конъюнктивит). Аденовирус серотипа 8 вызывает поражение роговицы - эпидемический кератоконъюнктивит. Аденовирусы серотипов 1, 2, 5, 6 и 7 группы C, вызывая острое заболевание, имеют склонность к персистенции в лимфоидной ткани миндалин глоточного кольца, а также в лимфоидных образованиях кишечника. В развитии тяжелых пневмоний, бронхитов и бронхиолитов у больных с хроническими заболеваниями и иммунодефицитным состоянием (в том числе и ВИЧ-инфицированных) установлена роль аденовирусов серотипов 34, 35, 7, 11 группы B, серотипов 1, 2, 5, 21 группы C и серотипа 31 группы A. Кроме того, у последних изолированы аденовирусы серотипов 8, 22, 29, 30, 37, 43, 44, 45, 46, 47 группы D [44].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аденовирусные заболевания распространены повсеместно, регистрируются в течение всего года с сезонным подъемом в зимне-весенний период. Известны крупные вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки в летнее время при передаче инфекции через воду. Болеют преимущественно дети и молодые люди, особенно военнослужащие. Отмечают также спорадические случаи, нозокомиальные и локальные вспышки в закрытых коллективах детей и взрослых.

Источником инфекции выступает больной человек. Пути передачи - воздушно-капельный, контактный и фекально-оральный.