Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
В некоторых органах и тканях возможно развитие параспецифических реакций в результате антигенемии, связывания антигенов МБТ с белками крови и образования крупных специфических иммунных комплексов. Морфологическое проявление - очаговая или диффузная макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация пораженного органа.
В процессе химиотерапии происходит резкое уменьшение количества МБТ и возникают благоприятные условия для репаративных процессов.
Возможны следующие виды течения туберкулезного процесса на фоне химиотерапии:
– -- регресс заболевания с последующим заживлением
– -- стабилизация состояния без клинического излечения с сохранением каверны или других изменений;
– -- временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения;
– -- развитие хронического процесса или прогрессирование заболевания [17].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Туберкулезу легких свойственно многообразие клинических симптомов, различающихся по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие - тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина [11].
По тяжести, распространенности, локальным изменениям и течению можно выделить:
– -- остропрогрессирующие формы туберкулеза (казеозная пневмония и милиарный туберкулез);
– -- деструктивные формы туберкулеза (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фаза распада при любой клинической форме);
– -- распространенный туберкулез без распада (диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный плеврит);
– -- малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты и плевриты, небольшие туберкулемы).
Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
Начало болезни может быть острым или постепенным, а течение чаще бывает волнообразным, с периодами обострения и затихания процесса.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (грудные) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких.
Синдром воспалительной интоксикации включает повышение температуры тела, потливость, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардию. Количественной оценке легче всего подвергнуть температурную реакцию: лихорадку отмечают у 40 - 80% больных. Туберкулезная интоксикация может вызвать депрессию, а в некоторых случаях - гипоманию.
Из бронхолегочных проявлений туберкулеза наиболее характерны:
– -- кашель, продолжающийся более 2 - 3 нед;
– -- выделение мокроты;
– -- кровохарканье или легочное кровотечение;
– -- одышка;
– -- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Кашель может быть периодическим и постоянным (при специфическом поражении бронхов). Тихий кашель или покашливание отмечают при свежих инфильтративных процессах в легких. Также различают сухой кашель различной
Довольно часто у больных туберкулезом легких возникает кровохарканье - выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) говорят о легочном кровотечении. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов, легочное кровотечение - для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Важный симптом - одышка, которую вызывает появление в дыхательных путях какого-либо препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшение дыхательной поверхности легких в результате сдавления легкого, скопление жидкости или воздуха в плевральной полости, а также уменьшение воздушной части легочной ткани при воспалении, ателектазе, эмфиземе, пневмосклерозе или циррозе. Одышка характерна для распространенных, прогрессирующих и фиброзно-цирротических форм туберкулеза легких.
При туберкулезе органов дыхания возможно появление боли в грудной клетке. Основной причиной болей в груди считают поражение плевры, особенно париетального и диафрагмальных листков. В зависимости от локализации процесса различают костальный, диафрагмальный, медиастинальный или верхушечный симптом. При скоплении жидкости в плевральной полости боль уменьшается или исчезает. При сухом плеврите она возникает чаще в нижнебоковых частях грудной клетки («боль в боку»); иногда иррадиирует в живот и может симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. Плевральная боль носит колющий характер (острая и интенсивная), усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку.
Врачебный осмотр пациента при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, малоинформативен. Более выраженные изменения характерны для распространенных деструктивных форм заболевания. У таких больных выявляют притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы.
Для уточнения клинической формы туберкулеза необходимы рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, продольные и компьютерные томограммы. После определения клинической формы туберкулеза больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения [11].
ДИАГНОСТИКА
Диагностика туберкулеза состоит из нескольких последовательных этапов. Все методы исследований условно подразделяются на три группы: обязательный диагностический минимум, дополнительные методы обследования (неинвазивные и инвазивные) и факультативные методы [4, 9, 11].
Обязательный диагностический минимум включает изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю - Нильсену (не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения), рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и пробу Манту с 2 ТЕ ППД.