Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Неинвазивные дополнительные методы исследования - расширенная микробиологическая диагностика (посев мокроты на питательные среды, определение лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам), поиск в мокроте и других биологических материалах ДНК МБТ методом ПЦР, посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы, углубленная лучевая диагностика с использованием томографии легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях, углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментного
Инвазивные дополнительные методы исследования - бронхоскопия с биопсией (аспирационная, щеточная и др.), пункция плевральной полости и плевробиопсия, трансторакальная биопсия легкого, торакоскопия, медиастиноскопия и открытая биопсия легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет гистологически подтвердить туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.
Факультативные методы исследования весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Сюда относят биохимические исследования крови (глюкоза, печеночные ферменты), исследование функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет рано начать химиотерапию, которая предотвращает развитие распространенных, прогрессирующих, активных форм заболевания.
Все эти методы исследования используются при обследовании лиц с повышенным риском возникновения туберкулеза, находящихся на диспансерном учете в лечебных учреждениях общей медицинской сети, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Особое внимание следует обращать на пациентов, входящих в группы повышенного риска заболевания туберкулезом, в том числе имеющих контакт с больными туберкулезом [4, 11]. Наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с бактериовыделителем.
Наиболее подвержены заболеванию следующие группы больных:
– -- лица без определенного места жительства;
– -- освободившиеся из пенитенциарных учреждений;
– -- проживающие в приютах, интернатах для престарелых;
– -- беженцы, мигранты;
– -- пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
Группу повышенного риска составляют:
– -- больные с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза;
– -- лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ;
– -- пациенты, страдающие профессиональными и неспецифическими болезнями легких;
– -- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями;
– -- лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией;
– -- инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;
– -- получавшие цитостатическую,
– -- больные молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит;
– -- женщины в послеродовом периоде и после абортов.
У пациентов из этих групп ввиду снижения резистентности организма туберкулез может развиться очень быстро, поэтому оптимальная периодичность флюорографических обследований - 6 мес. В поликлиниках, где такие пациенты состоят на диспансерном учете, следует создать флюорокартотеку для ретроспективной оценки легочной патологии.
В условиях сокращения плановых флюорографических исследований в настоящее время правильная оценка клинической симптоматики и микроскопическое исследование мокроты становятся все более значимыми.
У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 - 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночной пот и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мокроту на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазков, окрашенных по Цилю - Нильсену.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Микроскопию мокроты осуществляют во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети: во взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов различного профиля, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др.
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии необходимо проводить 3 дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии обученной медицинской сестры. Мокроту собирают в стерильные стеклянные или пластмассовые емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками и транспортируют в клинико-диагностическую лабораторию больницы, где делают мазки, окрашенные по Цилю - Нильсену, и проводят микроскопию. Если больной не может откашлять мокроту, биоматериал для исследования можно получить после ингаляции 3% солевого раствора. Выявление кислотоустойчивых микобактерий в одном из мазков требует перевода больного в противотуберкулезный стационар для дальнейшего обследования и лечения.
Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не найдены, то больного продолжают лечить антибактериальными препаратами широкого спектра действия. При этом нежелательно использовать противотуберкулезные антибиотики (стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладающие противотуберкулезным действием.
Если после 2 нед антибактериального лечения нет положительной клинико-рентгенологической динамики процесса, в течение 3 дней повторно собирают три пробы мокроты для исследования мазков методом микроскопии по Цилю - Нильсену. При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий хотя бы в одном из мазков мокроты больного переводят в противотуберкулезный стационар.