Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
У реципиентов трансплантатов легких обычно проводят хирургическое удаление пораженных тканей в зоне анастомоза. Кроме того, хирургическое лечение применяют при неэффективности антифунгальной терапии. Важными условиями успешного лечения являются отмена или снижение дозы ГКС и иммуносупрессоров, эффективное лечение СПИДа и пр.
Выбор противогрибкового препарата:
* вориконазол внутривенно по 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
* раствор итраконазола для приема внутрь по 200 - 400 мг/сут;
* амфотерицин В по 0,5 - 0,6 мг/кг.
ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический некротизирующий аспергиллез легких (ХНАЛ) - относительно редкое заболевание, составляющее примерно 5% всех случаев аспергиллеза легких. Возбудитель - A. fumigatus, реже - A. flavus, A. terreus и пр. Факторы риска - СПИД, хроническая гранулематозная болезнь, сахарный диабет, алкоголизм, применение ГКС при ХОБЛ, повышенное количество конидий Aspergillus spp. в окружающей среде. ХНАЛ развивается преимущественно у больных с «умеренными» нарушениями функции фагоцитов и Т-клеток; возможно его возникновение у иммунокомпетентных людей. Кроме того, развитие ХНАЛ возможно на фоне других инфекционных заболеваний, например туберкулеза. ХНАЛ обычно возникает у людей среднего возраста; мужчины болеют чаще женщин.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомы характерны, но не специфичны. Обычно развивается хронический продуктивный кашель, нередко с умеренным или минимальным кровохарканьем. Фебрильное повышение температуры тела не характерно, может быть субфебрилитет. Часто развиваются общая слабость и снижение массы тела. Боли в груди не характерны. Наиболее часто ХНАЛ протекает хронически с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функции легких вследствие развития фиброза. Осложнениями являются распространение процесса с поражением плевры, ребер, позвонков и т.д., а также легочное кровотечение, требующее хирургического вмешательства. При нарастании иммуносупрессии возможно быстрое прогрессирование заболевания с развитием типичного ИА легких, гематогенной диссеминации с поражением головного мозга и внутренних органов.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
* КТ или рентгенография легких;
* бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;
* микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала;
* определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
Критерии диагностики - хроническое (более 1 мес) течение заболевание, наличие КТ или рентгенографических признаков хронического некротизирующего аспергиллеза легких, характерные изменения при бронхоскопии, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты, или выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
На рентгенограмме легких почти всегда выявляют полости, окруженные зоной воспаления. Чаще поражаются верхние доли. Зона воспаления может быть распространенной и занимать долю или все легкое. Эти признаки изменяются относительно медленно. В отличие от обычной аспергилломы, утолщение плевры не характерно, но возможно развитие специфического плеврита. Выявление связанных с сосудами узелковых образований может свидетельствовать о гематогенной диссеминации процесса.
Для хронической гранулематозной болезни наличие полостей не характерно: чаще выявляют двусторонние очаги поражения, нередко с вовлечением в процесс костей и мягких тканей легочной стенки. Применение КТ позволяет обнаружить изменения, не определяемые на рентгенограмме. При КТ обычно выявляют комплекс полостей, содержащих аспергилломы, окруженный зоной воспаления.
Чувствительность определения специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови у больных ХНАЛ составляет
При гистологическом исследовании биоптата из каверны или зоны воспаления определяют признаки хронического воспаления. Основное назначение биопсии очага поражения при ХНАЛ - исключение новообразования легких, туберкулеза и пр. Отсутствие гиф Aspergillus в биоптате из очага поражения не исключает диагноза ХНАЛ при наличии других критериев диагностики.
Дифференциальную диагностику проводят с аспергилломой, новообразованиями, абсцедирующей бактериальной пневмонией, а также туберкулезом легких, микобактериозами. Важными признаками, отличающими ХНАЛ от аспергилломы, являются наличие множественных полостей, увеличение размеров полостей, появление признаков воспаления окружающей легочной ткани, вовлечение в процесс плевры или грудной клетки. Утолщение плевры при ХНАЛ отмечают реже, чем при аспергилломе.
ЛЕЧЕНИЕ
С учетом хронического рецидивирующего течения заболевания необходимо длительное, повторное применение противогрибковых препаратов. Наиболее часто применяют вориконазол, раствор итраконазола для приема внутрь или амфотерицин В, но длительное использование последнего часто невозможно из-за нефротоксичности. Основным показанием к хирургическому лечению является высокий риск легочного кровотечения, реже - наличие одиночного очага, рефрактерного к антифунгальной терапии. Во время и после хирургического вмешательства необходимо продолжать применение антимикотиков. Коррекция иммунного дефекта обычно достигается успешным лечением основного заболевания. Описаны единичные случаи успешного длительного (6 - 12 мес) применения гамма-интерферона.
Препараты выбора:
* раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут в течение 3 - 6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем;
* вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг) в течение 3 - 6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем;
* альтернативный препарат - амфотерицин В по 0,6 - 1,0 мг/кг до суммарной дозы 1,5 - 2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем.
АСПЕРГИЛЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Аспергиллезный плеврит встречается реже других вариантов аспергиллеза легких.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудитель - Aspergillus fumigatus; описаны единичные случаи плеврита, обусловленного A. flavus. Аспергиллезный плеврит обычно развивается у больных с бронхоплевральной фистулой, возникшей в результате туберкулеза легких, спонтанного или лечебного пневмоторакса, а также хирургического вмешательства. Реже аспергиллезный плеврит возникает как осложнение оперативного лечения ИА легких или аспергиллемы, а также при попадании конидий Aspergillus spp. в плевральную полость в ходе оперативного вмешательства или инвазивной диагностической процедуры. Наконец, плеврит может развиваться при прогрессировании инвазивного аспергиллеза легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомы неспецифичны и не отличаются от признаков бактериального плеврита. Течение хроническое, выраженность проявлений заболевания зависит от наличия ИА легких, степени иммунодефицита.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
* КТ или рентгенография легких;
* микроскопия и посев плевральной жидкости.
Критерии диагностики - наличие КТ или рентгенографических признаков плеврита, выявление мицелия Aspergillus spp. при микроскопии и/или выделение Aspergillus spp. при посеве плевральной жидкости.