Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Стадии
Признаки
общий IgE
эозинофилия крови
рентгенологические признаки
IgEk Aspergillus
IgGk Aspergillus
I — острая
+++
+
+
+
+
II —
+
–
–
±
±
III — обострение
+++
+
+
+
+
IV — ГКС-зависимая БА
++
±
±
±
±
V — фиброз
+
–
+
±
±
ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза необходимо комплексное специализированное обследование. Характер и выраженность признаков АБЛА зависят от стадии процесса и «фонового» заболевания. Основными рентгенологическими признаками ранних стадий АБЛА являются двусторонние инфильтраты, исчезающие после применения системных ГКС; признаки хронического перибронхиального воспаления и мукоидных пробок (симптом «кольца» ). Позднее выявляют двусторонние, проксимальные, чаще верхнедолевые бронхоэктазы; фиброз и утолщение плевры. КТ - более чувствительный метод выявления указанных признаков, чем рентгенография.
При исследовании ФВД в ранних стадиях АБЛА обычно выявляют признаки бронхиальной обструкции, по мере прогрессирования заболевания - сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений.
Микроскопия и посев мокроты позволяют выявить Aspergillus spp., что свидетельствует о микотической колонизации дыхательных путей.
Эозинофилию крови более 0,4x10<sup>9</sup>/л выявляют в острой стадии и при обострении заболевания, а во время ремиссии и в стадии фиброза количество эозинофилов может быть нормальным.
Для АБЛА характерно значительное увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови, обычно более 1000 мкг/л. Во время ремиссии в поздних стадиях содержание общего IgE в сыворотке крови снижается, хотя остается выше нормальных показателей. Повышение уровня общего IgE - ранний признак обострения АБЛА, который возникает до клинических проявлений заболевания. Специфические IgE и IgG к Aspergillus выявляют при дебюте или обострении заболевания. Кожная проба с антигеном Aspergillus отличается высокой диагностической
Кроме указанных диагностических мероприятий, необходимо обследовать жилые и производственные помещения, чтобы исключить контаминацию грибами рода Aspergillus.
Поскольку патогномоничных признаков АБЛА нет, диагноз устанавливают при наличии у больного в момент обследования или в анамнезе не менее 6 из приведенных ниже критериев диагностики:
*бронхообструктивный синдром;
*»летучие» инфильтраты на рентгенограмме или КТ легких;
*проксимальные бронхоэктазы;
*увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови >0,4x10<sup>9</sup>/л;
*увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови более 1000 мкг/л;
*выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
*выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;
*положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.
У больных муковисцидозом минимальными диагностическими критериями АБЛА являются:
*наличие бронхообструктивного синдрома;
*увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови более 1000 мкг/л;
*положительная кожная проба с антигеном Aspergillus или выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
*резистентные к антибактериальным препаратам инфильтративные изменения на рентгенограмме или КТ либо выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
ЛЕЧЕНИЕ
В острой стадии АБЛА основой лечения является применение системных ГКС. Для купирования бронхообструктивного синдрома и эозинофильных инфильтратов в легких преднизолон назначают по 0,5 - 2,0 мг/кг/сут в течение 7 - 14 дней. Критериями эффективности служат купирование клинических признаков, исчезновение эозинофильных инфильтратов в легких и снижение уровня общего IgE в сыворотке крови. После достижения эффекта дозу препарата снижают и продолжают его применение через день в течение 3 - 6 мес.
Во время ремиссии больные в специфической терапии обычно не нуждаются. При рецидиве вновь применяют преднизолон, после снижения активности АБЛА назначают итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 2 - 4 мес. Кроме рецидива АБЛА показаниями к назначению итраконазола является зависимость от ГКС, их недостаточная эффективность и выраженные нежелательные эффекты. В контролируемых исследованиях было показано, что применение итраконазола у таких больных позволяет достоверно уменьшить применение системных ГКС, приводит к улучшению функции внешнего дыхания и уменьшению частоты рецидивов АБЛА. При использовании итраконазола необходимо мониторировать показатели функции печени.
Применение ингаляционных ГКС и бронходилататоров позволяет уменьшить дозу системных ГКС, особенно у больных с частыми обострениями. Эффективность применения системных и ингаляционных ГКС, итраконазола для предотвращения фиброза легких не определена.
Удаление Aspergillus spp. из жилых и производственных помещений позволяет уменьшить антигенную нагрузку и снизить вероятность рецидива заболевания.
type: dkli00159
ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ ЛЕГКИХ