Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
В ходе диагностики необходимо исключить или подтвердить наличие ИА легких.
ЛЕЧЕНИЕ
Обычно используют сочетание медикаментозного и хирургического лечения. Антимикотики применяют длительно, некоторые больные нуждаются в пожизненной АФТ. Наиболее часто применяют итраконазол, вориконазол или амфотерицин В. Показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативного лечения. Описано несколько вариантов хирургического лечения аспергиллезного плеврита (плеврэктомия, торакопластика и пр.). Обязательно применение системных антимикотиков до, во время и после оперативного вмешательства. Описано применение повторных внутриплевральных инфузий амфотерицина
Выбор противогрибкового препарата:
* раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут;
* амфотерицин В в/в по 0,6 мг/кг;
* вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг);
* амфотерицин В в плевральную полость по 0,6 мг/кг.
АСПЕРГИЛЛОМА
Аспергиллома, или «грибной шар», представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., разрастающегося в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, опухоли и пр.). Аспергиллома может возникать не только в легких, но и в придаточных пазухах носа.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудитель - Aspergillus fumigatus, реже A. flavus. Очень редко полости легких и придаточных пазух носа заполнены другими микромицетами, например S. apiospermum или зигомицетами, а также некоторыми бактериями, например Actinomyces spp. Туберкулез является причиной образования полости при аспергилломе в 40 - 70% случаев; деструктивная пневмония - в 10 - 20%; буллезная эмфизема - в 10 - 20%; бронхоэктазы - в 5 - 10%; опухоли - в 3 - 7% случаев. Вероятность развития аспергилломы в каверне размером >=2 см составляет 15 - 20%. Аспергиллома чаще возникает в возрасте от 40 до 70 лет; у мужчин чаще, чем у женщин.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Вначале аспергиллома обычно протекает бессимптомно, но по мере прогрессирования пациентов начинает беспокоить кашель, у части больных возникают кровохарканье, субфебрилитет. При вторичном бактериальном инфицировании пораженной грибами полости могут развиваться признаки острого воспаления. В большинстве случаев аспергиллома возникает в верхней доле правого легкого (50 - 75%), реже - в верхней доле левого легкого (20 - 30%). Приблизительно у 10% больных признаки аспергилломы проходят спонтанно, без лечения. У большинства больных по крайней мере 1 раз в течение заболевания возникает эпизод кровохарканья, у 20% - легочное кровотечение. Осложнениями аспергилломы являются легочное кровотечение и инвазивный рост Aspergillus spp. с развитием ХНАЛ или специфического плеврита. Риск развития хронического некротизирующего аспергиллеза повышен при иммуносупрессии (СПИД, длительное применение системных ГКС и пр.), выраженной патологии легких и множественных аспергилломах. При СПИДе аспергиллома часто осложняется развитием ХНАЛ или ИА.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
– --КТ или рентгенография легких;
– --микроскопия и посев мокроты, БАЛ;
– --определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
Критерии диагностики - КТ или рентгенографические признаки аспергилломы в сочетании с выявлением специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
При рентгенографии или КТ легких выявляют полость, заполненную содержимым, смещающимся при перемене положения тела (симптом «погремушки»), с характерной прослойкой воздуха (симптом «серпа» ). В ходе обследования необходимо исключить наличие признаков инвазивного поражения
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение проводят при развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, иммуносупрессия и пр.), при бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.
Основным методом лечения является хирургическое удаление пораженного участка легкого. Чтобы уменьшить вероятность инфицирования тканей, до и после оперативного лечения проводят АФТ итраконазолом или амфотерицином В. Хирургическому лечению могут препятствовать тяжесть состояния больного, выраженная дыхательная недостаточность, а также множественные аспергилломы. Частота осложнений (кровотечение и пр.) при оперативном лечении может достигать 5 - 20%. Альтернативными методами лечения являются длительное применение итраконазола и многократное внутриполостное введение амфотерицина В.
Выбор противогрибкового препарата:
* раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут или амфотерицин В по 0,5 - 0,7 мг/кг/сут до и после удаления аспергилломы (7 - 14 сут);
* итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 6 мес;
* внутриполостное введение амфотерицина В по 10 - 20 мг в 10 - 20 мл дистиллированной воды, 10 - 15 процедур.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) характеризуется развитием реакции гиперчувствительности I типа при колонизации дыхательных путей Aspergillus spp. Инвазивного поражения тканей легких при АБЛА не происходит. Частота АБЛА у больных бронхиальной астмой составляет 1 - 5%, у больных муковисцидозом - 7 - 14%.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудители - Aspergillus fumigatus, A. clavatus, реже - другие Aspergillus spp.
Возникновению АБЛА способствуют врожденная предрасположенность, для которой характерно снижение количества и/или активности специфических Th2 CD4<sup>+</sup>-клеток в крови, а также присутствие повышенного количества антигенов Aspergillus spp. во вдыхаемом воздухе и дыхательных путях. В бронхах возникают мукоидные пробки, содержащие Aspergillus spp., что способствует развитию бронхоэктазов и эозинофильных инфильтратов. Хроническое воспаление приводит к возникновению проксимальных бронхоэктазов и фиброза легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Заболевание обычно протекает хронически с периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома и/или возникновением эозинофильных инфильтратов.
Основными признаками обострения АБЛА являются приступы удушья, повышение температуры тела, боли в грудной клетке и кашель с мокротой, содержащей коричневые включения и слизистые пробки. При рентгенографии выявляют «летучие» инфильтраты в легких, при микроскопии мокроты - мицелий или другие элементы грибов Aspergillus.
Выделяют пять стадий АБЛА (табл. 7-23). Следует отметить, что данная классификация применима преимущественно к пациентам, у которых АБЛА развился на фоне БА. У больных муковисцидозом АБЛА нередко протекает как медленно прогрессирующее заболевание, указанные стадии обычно выделить не удается. При длительном течении АБЛА развивается зависимость от системных ГКС, формируются проксимальные бронхоэктазы и фиброз легких, приводящие к дыхательной недостаточности.
Таблица 7-23. Классификация аллергического бронхолегочного аспергиллеза [Patterson, 1982]