Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

По причинам развития лактатацидоз можно разделить на две группы [32]. Первый тип вызван тканевой гипоксией. Она может быть обусловлена недостаточностью кровоснабжения, которая развивается при шоке, вызванном гиповолемией, сепсисом. Кроме того, гипоксия тканей может наблюдаться при тяжелой гипоксемии, например, при заболеваниях легких, остром респираторном дистресссиндроме, при отравлении угарным газом, тяжелой анемии и т.д.

Развитие второго типа лактатацидоза не связано с тканевой гипоксией, а обусловлено накоплением различных лекарственных или наркотических средств, которые могут вызывать лактатацидоз. Помимо этих причин, он может развиваться при врожденных дефицитах ферментов. Этот тип лактатацидоза развивается при печеночной и почечной недостаточности, диабете, накоплении этанола, метанола, эфира салициловой кислоты, при химиотерапии, врожденном дефиците таких

ферментов, как глюкозо6фосфатаза, фруктозо1,6фосфатаза.

КЕТОАЦИДОЗ

Кетоацидоз обусловлен накоплением ацетоацетата, бетагидроксибутирата, ацетона. Кетоацидоз может быть вызван диабетом, голоданием, приемом этанола, наследственными метаболическими нарушениями.

В нормальных условиях существует равновесие между ацетоацетатом, бетагидроксибутиратом и ацетоном. Однако при тканевой гипоксии может нарушаться это соотношение. В норме отношение бетагидроксибутирата к ацетоацетату составляет 2:1. У больных с диабетическим кетоацидозом это соотношение может увеличиваться до 2,5:1 и даже до 3:1, а при сочетании диабетического кетоацидоза с недостаточностью тканевой перфузии, которая обусловливает развитие лактатацидоза, это соотношение может увеличиваться до 8:1 [33]. При улучшении тканевой оксигенации иногда увеличивается количество кетоновых тел за счет преобразования бетагидроксибутирата в ацетоацетат. Это изменение в состоянии больного бывает ошибочно расценено как усугубление кетоацидоза, так как бетагидроксибутират не является кетоном, определяемым при стандартном анализе [34].

Кетоацидоз при голодании развивается изза снижения концентрации инсулина, однако уровень инсулина не снижается столь же значимо, как при диабетическом ацидозе. При кетоацидозе голодания уменьшается количество анионов HCO₃^-, однако концентрация этого аниона редко снижается менее 18 мэкв/л. У людей, злоупотребляющих алкоголем, может развиваться выраженный ацидоз, который часто сопровождается лактатацидозом [35]. Концентрация глюкозы у этих пациентов снижена, поэтому внутривенное введение глюкозы стимулирует секрецию инсулина и способствует коррекции кетоацидоза. Применения инсулина в данных обстоятельствах следует избегать.

УРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Почечная недостаточность не приводит к ацидозу, если скорость клубочковой фильтрации не снижается менее 20 мл/мин, а концентрация азота и креатинина в крови не превышает 40 мг/дл (14,3 ммоль/л) и 4 мг/дл (354 мкмоль/л) соответственно. При развитии ацидоза отмечается уменьшение способности почек экскретировать как катионы NH₄⁺, так и анионы. При острой почечной недостаточности концентрация анионов HCO₃^-снижается на 1 - 2 мэкв в день. Лечебные мероприятия становятся необходимыми при снижении концентрации анионов HCO₃^- < 1 мэкв.

ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Метаболический ацидоз, если отсутствует увеличение анионного разрыва, обычно сопровождается гиперхлоремией. Развитие гиперхлоремического ацидоза обычно связано с почечными и желудочно-кишечными заболеваниями.

Ацидоз, вызванный нарушением функции почечных канальцев, принято делить на 4 формы [36].

– --I тип ацидоза вызван нарушением функции дистальных почечных канальцев.

Этот вид ацидоза, называемый «классическим», обусловлен нарушением секреции кислот в дистальном отделе почечных канальцев [37]. Поскольку именно дистальная часть нефрона определяет кислотную среду мочи, то при нарушении функции этого отдела нефрона pH мочи обычно не снижается менее 5,3. В сыворотке крови концентрация анионов HCO₃^- ниже < 10 мэкв/л. Экскреция анионов HCO₃^- обычно низкая, поскольку основная часть реабсорбции этого аниона происходит в проксимальном отделе. После дополнительного введения анионов HCO₃^- у пациентов с этим видом нарушения почечной функции не наблюдается соответствующего повышения парциального напряжения CO₂ в моче. У здоровых людей дополнительное введение анионов HCO₃^- приводит к повышению парциального напряжения CO₂ в моче и может достигать уровня более чем 150 мм рт.ст. Эти изменения объясняются тем, что в дистальном отделе нефрона происходит транспорт ионов H⁺, которые затем участвуют в формировании

молекул H₂CO₃. У больных с нарушением функции почечных канальцев парциальное напряжение CO₂ в моче остается на уровне менее 40 мм рт.ст.

Данный вид нарушений может наблюдаться при аутоиммунных нарушениях, заболеваниях печени и почек, различных мутациях, которые влияют на фермент - карбоангидразу II. Хронический ацидоз может вызывать деминерализацию костной ткани с высвобождением ионов Ca²⁺, Mg²⁺ и PO₄²^{и выведением этих ионов с мочой. Кроме того, наблюдается развитие гипокалиемии, которая может приводить к мышечной слабости и даже к параличу. Лечения взрослых 1 мэкв/л}NaHCO₃ бывает достаточно для уменьшения деминерализации и гипокалиемии.

– --II тип ацидоза вызван нарушением функции проксимальных почечных канальцев.

При этом виде патологии наблюдается нарушение реабсорбции анионов HCO₃^-. У здоровых людей анионы HCO₃^- практически полностью возвращаются из мочи в кровь до тех пор, пока концентрация этого аниона в крови не превысит 22 - 24 мэкв/л. У больных с нарушением функции проксимальных почечных канальцев максимальный уровень реабсорбции может достигать лишь 18 мэкв/л. Дистальный отдел нефрона может реабсорбировать лишь 15 - 20% профильтрованного количества HCO₃^-. Поэтому pH мочи повышается, а концентрация анионов HCO₃^- в плазме снижается. При лечении этого вида ацидоза для взрослых больных требуется введение 10 - 15 мэкв/кг в день NaHCO₃.

– --III тип ацидоза вызван нарушением функции почечных канальцев.

Этот тип нарушений включает в себя черты патологии как проксимального, так и дистального отдела нефрона. Однако данный вид патологии не имеет большого клинического значения. Наибольшая часть больных представлена новорожденными и маленькими детьми с наследственной патологией дистального отдела нефрона [38], которая может манифестировать с потери бикарбонатов в проксимальном отделе нефрона.

– --IV тип ацидоза.

Причиной данного типа является уменьшение синтеза альдостерона или ответа почек на альдостерон. В отличие от вышеописанных нарушений, при данной патологии наблюдаются гиперхлоремический ацидоз и гиперкалиемия, поскольку альдостерон стимулирует секрецию ионов H⁺ и K⁺ в дистальном отделе нефрона. Наиболее часто развитие этих нарушений вызвано снижением секреции ренина у пожилых больных с диабетической нефропатией. Уменьшение синтеза альдостерона может выявляться у больных, находящихся в критическом состоянии при септическом или кардиогенном шоке. У больных, получающих калийсберегающие мочегонные средства, ингибиторы АПФ, гепарин, также может выявляться гиперкалиемия. С ней связан высокий риск развития аритмий, артериальной гипертензии, слабости.

Существуют не почечные причины г иперхлоремического ацидоза. Наиболее частой причиной развития данного состояния является диарея. С каждым литром жидкости, содержащейся в стуле при диарее, из организма больного выводится около 200 мэкв HCO₃^-. Потеря ионов K⁺ также весьма существенна: она может составить около 30 - 60 мэкв ионов K⁺ на 1 л жидкости [39]. Кроме того, уменьшение объема внеклеточной жидкости способствует секреции альдостерона, который увеличивает выведение ионов K⁺ с мочой.

При респираторном алкалозе компенсаторным механизмом является снижение реабсорбции анионов HCO₃^- в проксимальном отделе почечных канальцев. Поэтому при компенсаторных реакциях в ответ на респираторный алкалоз может развиваться гиперхлоремический ацидоз.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Самым очевидным признаком метаболического ацидоза является реакция респираторной системы - так называемый респираторный ответ. Для больных с метаболическим ацидозом характерно медленное глубокое дыхание (дыхание Куссмауля). Такое дыхание является наиболее эффективным, поскольку доля вентиляции мертвого пространства от общей вентиляции минимальна. При более тяжелых формах метаболического ацидоза, помимо одышки, пациенты жалуются на головную боль, тошноту, рвоту; могут развиться ступор или кома, отек легких, аритмия [40 - 42].