Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Плевральное давление ниже атмосферного, что способствует раздуванию легкого. Из-за проницаемости мезотелия, избыток жидкости может двигаться в эту область низкого давления и накапливаться в виде плеврального выпота. Последний может иметь различную этиологию и сформироваться в результате поражения как самих плевральных мембран, так и заболеваний органов грудной клетки или брюшной полости.

type: dkli00377

ПЛЕВРА: СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ

Толщина субмезотелиального интерстиция как париетального, так и висцерального листков плевры составляет приблизительно 20 мкм. Однако толщина самих листков плевры значительно различается. Париетальный листок плевры в 5 раз толще, чем висцеральный. Кроме того, он содержит лимфатические стоматы (поры, люки). К особенностям париетальной диафрагмальной плевры относятся трансдиафрагмальные лимфатические связи, которые обеспечивают ток жидкости от брюшины к плевре. В среднем ширина

плеврального пространства 18 - 20 мкм. Вероятно, первичная функция плевральных мембран - способствовать свободному движению легкого по отношению к грудной стенке. Если легкое подпаяно прямо к грудной стенке, его расправление и сдувание будет несколько ограниченно. Тем не менее, по данным клинических и экспериментальных исследований, облитерация полости плевры не приводит к выраженным нарушениям функции легкого [6]. Обычно наблюдается уменьшение объема легкого на пораженной стороне, но может быть выявлено снижение объема противоположного легкого [7]. Если облитерация полости плевры сочетается с утолщением плевры, изменения функции легкого обусловлены больше фибротораксом, чем облитерацией плевральной полости. Висцеральная плевра создает механическую поддержку легкому, способствуя поддержанию его формы, сдуванию легкого, а также ограничивая его раздувание [8, 9]. Недавно выявлена еще одна функция плевральной полости: это путь, по которому отечная жидкость может покинуть легкое [10]. Так, причиной транссудата при застойной сердечной недостаточности является выход отечной жидкости из легкого в пространство, где ее влияние на функцию легкого относительно мало [11].

Существует пять плевропульмональных образований (compartments), которые рассматривают с позиций их анатомической организации: париетальная система микроциркуляции; париетальное интерстициальное пространство; плевральная полость; легочный интерстиций; микроциркуляторное ложе висцеральной плевры.

Формирование полости плевры, перикарда, брюшины начинается на 3й неделе эмбрионального развития, а их разделение происходит на 9й неделе [12]. В результате неполного разделения этих трех мезодермальных пространств могут возникнуть различные кисты, дивертикулы и дефекты.

Плевральные мембраны покрыты одним слоем мезотелиальных клеток. В зависимости от степени растяжения подлежащей субмезотелиальной ткани эти клетки могут быть различной формы от кубической до плоской. Мезотелиальные клетки секретируют: макромолекулярные компоненты внеклеточного матрикса и организуют его в зрелый матрикс; частицы фагоцитоза; фибринолитические и прокоагулянтные факторы; факторы хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, что может быть важно для мобилизации воспалительных клеток в плевральную полость [13 - 15]. Мезотелиальные клетки продуцируют также цитокины, такие, как трансформируемый ростовой фактор - бета (transforming growth factor - бета), эпидермальный ростовой фактор (epidermal growth factor), тромбоцитарный ростовой фактор (plateletderived growth factor), играющие важную роль в плевральном воспалении и фиброзе [16].

Мезотелиальные клетки относятся к числу клеток, которые вовлекаются в воспалительный процесс, особенно если он переходит на поверхность плевры. Миграция нейтрофилов в плевральную полость осуществляется под действием некоторых химокинов, к которым, в частности, относится интерлейкин-8. Высокая концентрация последнего наблюдается у больных с эмпиемой плевры. Местом синтеза этого цитокина являются вовлеченные в воспалительный процесс мезотелиальные клетки и их ворсинки. Определение содержания интерлейкина8 является чувствительным тестом при проведении химиотерапии и оценке ее эффективности у больных с мезотелиомой. Его рассматривают как биомаркер в дифференциальной диагностике воспалительных и канцерогенных процессов [17].

Мезотелиальные клетки имеют толщину около 4 мкм, связаны между собой у поверхности плевры плотными соединениями, в базальной части клеток они соединены в виде адгезивного межклеточного контакта. На поверхности мезотелиальных клеток имеются микроворсинки, которые неравномерно распределены по поверхности плевры. Они увеличивают площадь поверхности для метаболической активности и играют роль в фагоцитозе. Ворсинки продуцируют большое количество гликопротеинов и гиалуроновой кислоты. Фосфолипиды, окружающие микроворсинки, собраны в форму колец и по своей морфологической характеристике напоминают альвеолярный сурфактант. Эти новые данные проливают свет на взаимодействие обоих листков плевры и объясняют легкость скольжения поверхностей париетального и висцерального листков плевры относительно друг друга.

Мезотелиальные клетки продуцируют гиалуронан, экспрессируют микрофиламенты кератина, окрашиваются негативно с антителами специфичными к эпителию (BerEP4, B72.3, Leu.M1, CEA), и позитивно для калретинина и мезателина, что важно для гистохимической и иммуногистохимической идентификации клеток в плевральном выпоте [18]. Клетки лежат на тонкой базальной мембране над соединительной

тканью, содержащей в основном коллаген и эластин. В отличие от паренхимы легкого, содержащей эластин, в висцеральной плевре больше коллагена, что определяет механическую роль плевры. В соединительнотканном слое под висцеральной плеврой также проходят кровеносные и лимфатические сосуды, и далее он сливается с соединительной тканью легкого [19].

Париетальная плевра получает артериальный приток из межреберных артерий и дренируется в межреберные вены. Кровоснабжение висцеральной плевры происходит из бронхиальных артерий, а дренирование - в легочные вены. От висцеральной плевры отток осуществляется в венозную систему с более низким давлением. Висцеральная плевра имеет широкую лимфатическую сеть, но она не соединяется с плевральной полостью [19].

Лимфатическая система обеспечивает дренаж экстраплеврального париетального интерстиция и плевральной полости, в которую открыты лимфатические стоматы диаметром 1 - 40 мкм, связанные напрямую с пристеночными париетальными лимфатическими сосудами и сформированные прерыванием мезотелиального слоя там, где мезотелий прилежит и соединяется с подлежащим лимфатическим эндотелием [20, 21]. Они являются основной системой для выведения плевральной жидкости. Стоматы связывают плевральное пространство с лимфатической системой париетальной плевры, могут собираться группами, образуя кластеры и располагаясь субмезотелиально в виде лакун. Известна их способность удалять и плотные частицы, в том числе клеточные элементы. Стомата может вместить частицы размерами до эритроцита. На вдохе эти поры способны растягиваться, и их архитектура устроена таким образом, что формируются функциональные односторонние клапаны. Жидкость оттекает в лимфатические лакуны, которые затем дренируются по межреберным лимфатическим сосудам в парастернальные или парааортальные лимфоузлы, в грудной лимфатический проток и в венозную систему.

Лимфоидные клетки располагаются в пределах агрегатов, формирующих локусы Kampmeier, которые могут иметь иммунную функцию [22]. Белковые соединения реабсорбируются через поры мезотелиального покрова париетального листка брюшины.

Только париетальная плевра имеет чувствительные нервные волокна из межреберных и диафрагмальных нервов. Костальная и периферическая диафрагмальная области иннервируются межреберными нервами, и боли локализуются на прилежащей грудной стенке. Центральная диафрагмальная область иннервируется диафрагмальным нервом, и боли появляются в плече на пораженной стороне. Висцеральная плевра не содержит чувствительных нервных волокон, поэтому боль, возникающая при воспалении, опухоли или введении в легкое катетера при бронхоскопии, указывает на вовлечение в процесс прилежащей париетальной плевры.

type: dkli00378

ФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ДВИЖЕНИЕ ЖИДКОСТИ И БЕЛКА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

В старой модели давление жидкости в плевральной полости рассматривалось как результирующая величина силы, направленной на инспирацию, и эластической силы легких, направленной на экспирацию, а также капиллярного и онкотического давлений в мембранах висцерального и париетального листков плевры и онкотического давления самой плевральной жидкости. В этой модели предполагалось, что фактор давления обеспечивает движение жидкости в плевральной полости от париетального к висцеральному листку, а затем в легочный интерстиций (рис. 13-1).

path: pictures/1301.png

Рис. 13-1. Старая модель движения жидкости в плевральной полости.

Позже было установлено, что у человека капиллярное давление в висцеральной плевре достаточно высоко, так как кровоснабжение осуществляется из системного кровотока. Starling и Tubby интерпретировали образование плевральной жидкости с растворенными в ней химическими соединениями как итог взаимодействия между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлениями. Это положение сохраняет свою силу и в настоящее время, особенно касается обмена воды, которая проникает через биологические мембраны значительно проще, чем растворенные химические соединения, а также белки плазмы крови. Современная модель транскапиллярного движения жидкости достаточно проста. Жидкость фильтруется в конечной части артериол, переходящих в капиллярную сеть. Ее реабсорбция осуществляется в начальной части венул. В последние 15 - 20 лет был достигнут консенсус, что в норме плевральная жидкость формируется в результате перетока жидкой составляющей крови из системных плевральных сосудов обоих плевральных листков через проницаемые плевральные мембраны в плевральную полость и выводится оттуда по лимфатической системе париетальной плевры [17, 23]. Процесс образования фильтрата происходит в апикальных отделах париетальной плевры. Омывая плевральную полость, жидкость достигает диафрагмальной и медиастинальной частей париетальной плевры, т.е. мест, где производится ее реабсорбция через стоматы. В физиологических условиях висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует (рис. 13-2).