Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах), Чучалин А. Г.

Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

на обложку

Чучалин А. Г.

Шрифт:

path: pictures/1302.png

Рис. 13-2. Современная модель движения жидкости в плевральной полости.

В указанном процессе движения жидкости необходимы два физиологических условия: 1) небольшой объем жидкости, которая фильтруется и поступает в плевральную полость; 2) субатмосферное давление (необходимое для выполнения дренажной функции лимфатической системы париетальной плевры). Биофизический процесс генерации субатмосферного давления достигается за счет функционирования лимфатической системы и играет одну из ключевых ролей во всем процессе обмена плевральной жидкости. Лимфатическая активность носит пульсирующий характер, обусловлена ритмом сокращения гладких мышц лимфатических сосудов (внутренняя активность) и частично зависит от осцилляционного

давления тканей грудной клетки в период респираторного цикла (внешняя активность).

ПЛЕВРАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Внутриплевральное давление изменяется приблизительно на 0,5 см водного столба на 1 см высоты [24]. Такой вертикальный градиент давления подразумевает, что плевральная жидкость не образует статический столб, но медленно течет от вершины к основанию плеврального пространства. Плевральное давление у человека приблизительно - 5 см вод.ст. в середине грудной клетки при функциональном остаточном объеме, и - 30 см вод.ст. при полном легочном объеме. Если легкое менее эластично, при этих объемах данные давления будут ниже.

Давление в плевральной полости субатмосферное. Если интерстициальная ткань легких находится под действием субатмосферного давления, то в ней происходит накопление белковых образований. В плевральной же полости в физиологических условиях содержание белка и других биологических и химических соединений достаточно стабильно.

Хотя давление в плевральной полости ниже атмосферного, газы в ней не накапливаются [5, 17].

type: dkli00379

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Для накопления плеврального выпота необходимо увеличение проникновения жидкости в плевральную полость или уменьшение ее выведения оттуда более чем в 30 раз. При поиске причины выпота в первую очередь обращают внимание на процессы, приводящие к увеличению поступления жидкости в плевральную полость. Тем не менее при ряде заболеваний основной причиной накопления жидкости является именно нарушение ее оттока. Выход жидкости из плевральной полости может быть снижен изза обструкции стомата, подавления пропульсивной способности лимфатических сосудов, инфильтрации лимфоузлов, дренирующих плевральную полость, или увеличения системного венозного давления. Снижение лимфооттока было подтверждено у больных туберкулезом и выпотом на фоне злокачественных опухолей [5].

Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Такое подразделение помогает в установлении причины выпота. Транссудат формируется при пропотевании жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) вследствие увеличения гидростатического давления или снижения осмотического давления. Экссудат накапливается при поступлении жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью.

У больных легочной гипертензией с признаками правожелудочковой недостаточности, так же как и у пациентов с хроническим легочным сердцем в стадии правожелудочковой недостаточности, скопления жидкости в плевральной полости не происходит. Появление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого желудочка и развитием клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого клинического феномена связывают с повышением давления в легочных капиллярах и большим объемом крови в легких, что приводит к пропотеванию транссудата через поверхность висцеральной плевры в плевральную полость. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

ВЛИЯНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА НА ФУНКЦИЮ ЛЕГКОГО

Частыми симптомами у больных с выпотом являются боль в грудной клетке, кашель и диспноэ. Эти три симптома имеют

разные причины. Боль в грудной клетке возникает изза воспаления париетальной плевры. Иногда этот симптом сопровождается слышимым или пальпируемым шумом трения плевры, отражающим движение измененных плевральных тканей. Кашель возникает изза искривления легкого. По этой же причине кашель появляется при коллапсе легкого в результате пневмоторакса. Диспноэ вероятнее всего является результатом механической неэффективности дыхательных мышц, которые растянуты изза смещения при выпоте грудной стенки наружу, а диафрагмы вниз. После удаления большого количества выпота диспноэ быстро проходит, хотя уменьшение объема плевральной жидкости ассоциировано лишь с небольшим увеличением легочного объема. Это связано с возможностью после торакоцентеза создать более отрицательное плевральное давление при дыхательной экскурсии благодаря улучшению механической работы дыхательных мышц [5].

type: dkli00380

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ

Возможность плеврального выпота должна предполагаться всегда при обследовании больного, имеющего изменения на рентгенограмме грудной клетки. Повышенная «плотность» при рентгенологическом исследовании часто принимается за паренхиматозный инфильтрат, хотя это может быть признаком наличия плевральной жидкости. При вертикальном положении больного свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в плевральной полости в задний реберно-диафрагмальный синус. Если задний реберно-диафрагмальный синус затемнен или задняя часть диафрагмы не визуализируется на боковой рентгенограмме, для диагностики плевральной жидкости необходимо с обеих сторон провести рентгенографию в латеропозиции или провести ультразвуковое исследование. Если расстояние между грудной стенкой и легким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в этом случае будет трудно получить жидкость с помощью торакоцентеза. Если расстояние превышает 10 мм, необходимы исследования для установления причины плеврального выпота [5].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Перед клиницистами часто встает вопрос о дифференциальной диагностике характера выпота в плевральную полость. Множество заболеваний могут сопровождаться плевральным выпотом (табл. 13-1). В первую очередь необходимо отдифференцировать экссудат от транссудата [5, 25].Диагностическая программа основана на определенных принципах. Установление характера выпота значительно упрощает решение вопроса о нозологической принадлежности патологического процесса в плевре и плевральной полости. Однако даже при использовании современных методов диагностики не всегда удается поставить этиологический диагноз. По оценке некоторых авторов, частота диагноза плеврита неустановленной этиологии порой достигает 20% [5].

Таблица 13-1. Характер выпота при различных заболеваниях

Транссудат

Экссудат

Заболевания

Внешние воздействия

Застойная сердечная недостаточность

Заболевания перикарда

Цирроз печени

Нефротический синдром

Перитонеальный диализ

Уриноторакс

Микседема