Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах), Чучалин А. Г.

Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

на обложку

Чучалин А. Г.

Шрифт:

заболевания поджелудочной железы

абсцессы брюшной полости

диафрагмальные грыжи

состояние после абдоминальных операций

Коллагенозы:

плеврит при ревматоидном артрите

СКВ

волчанка, индуцированная лекарственными препаратами

иммунобластная лимфаденопатия

синдром Шегрена

синдром Черджа–Стросс

гранулематоз Вегенера

Синдром после повреждения сердца (Дресслера)

Синдром после аортокоронарного шунтирования

Асбестоз

Саркоидоз

Уремия

Синдром Meigs

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром желтых ногтей

Фиксированное легкое

Гемоторакс

Хилоторакс

Плевральный выпот, индуцированный лекарственными препаратами

Лучевая

терапия

Электрические ожоги

Ятрогенные повреждения

Прочие травмы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У больного с явной сердечной недостаточностью следует провести ее лечение и временно отложить процедуру. Однако, если у такого больного наблюдается фебрильная гипертермия и/или имеется боль в грудной клетке, и/или выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой, то торакоцентез должен быть выполнен без промедления. Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой. Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра (рис. 13-3).

path: pictures/1303.png

Рис. 13-3. Схема плевральной пункции [26]. А - введение иглы в плевральную полость; Б - аспирация плеврального содержимого.

Необходимо избегать введения иглы медиальнее срединноключичной линии. Лучших результатов можно достичь при определении точки пункции под рентгенологическим и УЗИконтролем, особенно если выпот отграничен. Предпочтительное положение больного - сидя, слегка наклонившись, опершись на столик перед собой. Еще лучше положить между больным и столиком 1 - 2 подушки. Для инфильтрации тканей грудной стенки, включая париетальную плевру используется длинная тонкая игла. Вкол в кожу производится ниже межреберья для создания непрямого канала и исключения связи плевральной полости с внешней средой после извлечения иглы.

После проникновения в плевральную полость пробно аспирируется немного плевральной жидкости для контроля. И после уверенности в достижении иглой экссудата тонкая игла удаляется и на ее место аналогичным образом вводится более толстая для проведения аспирации. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) изза риска развития отека легкого на фоне его расправления [16]. Осложнения торакоцентеза - пневмоторакс (4 - 5%) и гемоторакс (1%). Риск выше у больных после лучевой терапии и предшествующих множественных торакоцентезов.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Выпот исследуют на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и белок, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, цитологию и, при подозрении на экссудат, на амилазу, сахар, микрофлору и т.д. [5]. Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов.

Общепринятыми считаются критерии Лайта (Light’s criteria) [4]: 1) отношение белка в плевральном выпоте к белку в плазме более 0,5; 2) отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме более 0,6; 3) ЛДГ в выпоте более чем 2/3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови. При использовании классических критериев Лайта (Light’s) транссудат может быть ошибочно принят за экссудат, как максимум, у 25% больных. У больных с клиническими признаками транссудата, но показателями жидкости, относящими ее к экссудату, показано определение разницы между белком сыворотки и плевральной жидкости. Если эта разница превышает 31 г/л, у больного наиболее вероятен транссудат [27]. Другие показатели, такие, как концентрация холестерина в выпоте и отношение концентрации билирубина в выпоте к билирубину крови, не подтвердили своего преимущества над критериями

Лайта. При подозрении на пневмонию, злокачественную опухоль, ТЭЛА показано определение ЛДГ, белка, глюкозы, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, pH, а также цитологии, микробиологии выпота.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объем 0,1 - 0,2 мл/кг; количество клеток в 1 мл - 1000 - 5000, мезотелиальных клеток - 3 - 70%, моноцитов - 30 - 75%, лимфоцитов - 2 - 30%, гранулоцитов - 10%; белок - 10 - 20 г/л, альбумин - 50 - 70%; уровень глюкозы соответствует таковому в плазме, ЛДГ менее 50% от уровня в плазме; pH не ниже уровня в плазме. Исследование плеврального выпота имеет большое значение для определения его характера и генеза [4, 5, 25]. По показателям клинико-лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение ответа о генезе процесса (табл. 13-2).

Таблица 13-2. Вероятные причины изменения плевральной жидкости

Показатели

Значения

Наиболее вероятные причины

Соотношение гематокрита в выпоте к крови

> 50%

Гемоторакс

> 1%, но < 50%

Злокачественная опухоль, ТЭЛА, травма

Эритроциты

> 100 000/мм3

Злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА