Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Бронхоскопия. При наличии у больного с выпотом также паренхиматозного поражения или кровохарканья бронхоскопия помогает установить диагноз у 75% больных. Если паренхиматозного поражения или кровохарканья нет, то процент снижается до 10 и менее. Поэтому при наличии кровохарканья необходима бронхоскопия после КТ для выявления паренхиматозной патологии [5].
Плевроскопия, торакоскопия или торакоскопическая хирургия под видеоконтролем применяются при неясности диагноза после пункционной биопсии. Однако у больных со злокачественными опухолями
Открытая биопсия плевры. Основное показание - недиагностированное прогрессирующее заболевание плевры при отсутствии результата после торакоскопии или невозможности биопсии с помощью торакоскопии.
type: dkli00381
ТРАНССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Часто сопутствует многим заболеваниям. В большинстве случаев первично поражены не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Выход легочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через проницаемый мезотелий подтверждается высокой частотой выпота у больных с рентгенологически установленным отеком легкого, а также большей корреляцией наличия выпота с легочным венозным давлением, чем с системным венозным или легочным артериальным давлением [30].
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Основные - симптомы застойной сердечной недостаточности: диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отеки, растяжение вен шеи, хрипы и расщепление сердечного тона; наличие кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве выпота и выраженном отеке легких.
Плевральный выпот имеет тенденцию быть двухсторонним с большим количеством жидкости справа.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан, если: выпот односторонний или на одной стороны несравнимо больше, чем на другой; у пациента фебрильная температура; у больного боль в грудной клетке; отсутствует кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную сердечную недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия разрешения выпота.
При приеме диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и белка.
Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. Обычно при эффективной терапии сердечной недостаточности выпот исчезает. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.
Изредка, несмотря
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА
Несмотря на высокую частоту возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, а возможной его причиной является переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру. Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание.
ГИДРОТОРАКС ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
У 5 - 6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот [25, 31]. Такая вероятность больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Основной механизм - движение асцитической жидкости из брюшной полости через поры в диафрагме в плевральную полость [16]. Поры в диафрагме были продемонстрированы в ряде исследований [31, 32]. Второй фактор - снижение онкотического давления плазмы.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. При большом количестве жидкости в плевральной полости возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3 больных), но у 1/6 - слева и у 1/6 - двухсторонний [25].
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Ведущими методами являются рентгенологические исследования плевральной полости, диагностика основного заболевания. При наличии сомнений, проводят сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость Тс99м меченного коллоида. Для получения доказательств, что обе жидкости являются транссудатом, необходимы лапароцентез и торакоцентез.
Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита. Показаны низкосолевая диета и диуретики. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного трансюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования может быть показана для лечения основного заболевания. При отсутствии эффекта методом выбора является трансплантация печени. Дренирования плевральной полости следует избегать в связи с большими потерями жидкости и белка изза перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть торакоскопическая операция под видеоконтролем с закрытием диафрагмальных дефектов и плевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеально-венозного шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными [25].