Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Плевральный выпот часто выявляется у таких больных. Механизм возникновения: снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот двухсторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость является транссудатом. В связи с высоким риском венозных тромбозов у данной категории больных [33] необходимо исключить ТЭЛА, и если плевральный выпот имеет признаки экссудата, показано проведение сцинтиграфии легких и спиральной
Лечение направлено на повышение белка в плазме путем снижения его потерь с мочой. Если это неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой изза плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В 90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный между диализатом и плазмой, белок менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых больных закрывается спонтанно, при необходимости продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом выбора является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут быть просто плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов [34, 35].
ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (УРИНОТОРАКС)
Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести к плевральному выпоту. Механизм неясен, но вероятно, что жидкость поступает вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс) и пахнет как моча. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови [36]. Когда обструкция мочевыводящих путей купирована, выпот быстро исчезает.
МИКСЕДЕМА
Большинство больных микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий перикардиальный выпот. При сочетании плеврального выпота с перикардиальным жидкость обычно имеет характер транссудата. При наличии изолированного плеврального выпота у больных микседемой жидкость имеет пограничный характер между экссудатом и транссудатом. Механизм формирования выпота неизвестен. Возможно, играет роль снижение функциональной активности лимфатической системы изза низкого уровня тиреоидных гормонов [37]. Лечение направлено на основное заболевание - проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.
type: dkli00382
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Это результат воспаления, повреждения или злокачественного новообразования плевры, легких или более отдаленных тканей, таких, как органы средостения и брюшной полости.
ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ВЫПОТ И ЭМПИЕМА
Вопросы парапневмонического выпота, эмпиемы плевры широко освещались в литературе [38 - 41].
Парапневмоническим выпотом называется любой плевральный выпот, ассоциированный с бактериальной пневмонией, абсцессом легкого или бронхоэктазами. Среди больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии, 20 - 40% имеют плевральный выпот. При наличии выпота возрастает риск развития осложнений и смертности. Термином «осложненные парапневмонические выпоты» определяют выпоты, которые требуют дренирования плевральной полости для их разрешения. Эмпиема означает наличие гноя в плевральной полости. Около 60% эмпием
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Выделяют три стадии в развитии парапневмонического плеврального выпота:
1.Экссудативная - паренхиматозная инфекция в легком ведет к увеличению легочной интерстициальной жидкости, часть которой выходит в плевральную полость и там накапливается. Это стерильный экссудат с полиморфоядерными лейкоцитами, нормальным уровнем глюкозы и рН. Назначение антибиотиков приводит к купированию процесса в легком и исчезновению плевральной жидкости.
2.Фибринозно-гнойная - характеризуется инфицированием выпота. Жидкости становится больше. В ней много полиморфноядерных лейкоцитов, бактерий и клеточного детрита. Фибрин покрывает вовлеченную в процесс часть париетальной и висцеральной плевры. Снижается уровень рН и глюкозы, растет ЛДГ в выпоте. Необходимо удаление жидкости и дренирование.
3.Стадия организации - фибробласты растут в экссудат из обоих листков плевры с образованием неэластичной спайки, которая препятствует расправлению легкого после удаления плевральной жидкости. Лечение, как правило, включает декортикацию, так как практически невозможно преодолеть инфекцию при наличии остаточной полости после удаления жидкости, хотя указанная неэластичная спайка может спонтанно рассосаться в течение последующих 3 - 6 мес при ликвидации активного воспалительного процесса.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКОГО ВЫПОТА
Классификация American College of Chest Physicians (2000 г.) [45]:
1.Выпот 1й категории: маленький (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный. Торакоцентез не показан. Поэтому бактериология и биохимия жидкости неизвестны. Риск плохого прогноза очень низкий.
2.Выпот 2й категории: по размерам от маленького до умеренного (более 10 мм, но менее <sup>1</sup>/<sub>2</sub> гемиторакса), свободный. Бактериоскопия и культуральные исследования отрицательные; рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л. Риск плохого прогноза низкий.
3.Выпот 3й категории имеет хотя бы один из следующих критериев:
– --занимает более <sup>1</sup>/<sub>2</sub> гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением париетальной плевры;
– --положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования;
– --рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л.
Риск плохого прогноза умеренный.
4.Выпот 4й категории: гной. Высокий риск плохого прогноза.
БАКТЕРИОЛОГИЯ
Большинство эмпием вызываются аэробами. При этом у больных с анаэробной пневмонией культуральные исследования в выпоте положительны у 35%, а при пневмококковой пневмонии - менее чем у 5% [5, 42, 43, 46].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ
Начало заболевания зависит от вида инфекции.
При аэробной бактериальной инфекции начало острое с фебрильной температурой, болью в грудной клетке, продукцией мокроты, лейкоцитозом. Характерно, что степень лейкоцитоза коррелирует с наличием плевральных болей в грудной клетке, независимо от наличия выпота [43].
При анаэробной бактериальной инфекции обычно подострое течение. Неспецифические симптомы: значительная потеря веса, лейкоцитоз, легкая анемия.