Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

26. Inci I., Turgut M. Neurogenic tumors of the mediastinum in children // Childs Nerv. Syst. 1999. V. 15. . 8. P.372-376.

27. Patel V.S., JD S.L., Oduntan O., et al. Intrathoracic peripheral nerve sheath tumors in patients with neurofibromatosis type 1 (von Recklinghausen disease) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 131. . 3. P.736-737.

28. Suster S., Moran C.A. Neuroendocrine neoplasms of the mediastinum // Am. J. Clin. Pathol. 2001. V. 115 Suppl. P.S17-27.

29. Spector J.A., Willis D.N., Ginsburg H.B. Paraganglioma (pheochromocytoma) of the posterior mediastinum: a case report and review of the literature // J. Pediatr. Surg. 2003. V. 38. . 7. P.1114-1116.

30. Petersdorf S.H., Wood D.E. Lymphoproliferative disorders presenting as mediastinal neoplasms // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 12. . 4. P.290-300.

31. Macchiarini P., Ostertag H. Uncommon primary mediastinal tumours // Lancet Oncol. 2004. V. 5. . 2. P.107-118.

32. Barth T.F., Leithauser F., Joos S., et al. Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma: where do we stand? // Lancet Oncol. 2002. V. 3. . 4. P.229-234.

33. Aisenberg A.C. Primary large cell lymphoma of the mediastinum // Semin. Oncol. 1999. V. 26. . 3. P.251-258.

34. Wood D.E. Mediastinal germ cell tumors // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 12. . 4. P.278-289.

35. Drevelegas A., Palladas P., Scordalaki A. Mediastinal germ cell tumors: a radiologic-pathologic review // Eur. Radiol. 2001. V. 11. . 10. P.1925-1932.

36. Allen M.S. Presentation and management of benign mediastinal teratomas // Chest Surg. Clin. N. Am. 2002. V. 12. . 4. P.659-664, vi.

37. Weidner N. Germ-cell tumors of the mediastinum // Semin. Diagn. Pathol. 1999. V. 16. . 1. P.42-50.

38. Schmoll H.J. Extragonadal germ cell tumors // Ann. Oncol. 2002. V. 13 Suppl 4. P.265-272.

39. Hainsworth J.D., Greco F.A. Germ cell neoplasms and other malignancies of the mediastinum // Cancer Treat. Res. 2001. V. 105. P.303-325.

40. Einhorn L.H. Chemotherapeutic and surgical strategies for germ cell tumors // Chest Surg. Clin. N. Am. 2002. V. 12. . 4. P.695-706.

41. Wright C.D., Kesler K.A. Surgical techniques and outcomes for primary nonseminomatous germ cell tumors // Chest Surg. Clin. N. Am. 2002. V. 12. . 4. P.707-715.ref_end

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli9664038

: 14.2.

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ И МЕДИАСТИНИТ

meta:

author:

fio[ru]: П.К. Яблонский, Г.В. Николаев, А.В. Решетов, М.А. Атюков

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.IX

align: center

Патология клетчаточных пространств средостения включает в себя пневмомедиастинум и медиастинит. В повседневной врачебной практике эти состояния встречаются довольно редко, а число диагностических ошибок при этом велико. Знание возможных причин и их патогенеза во многом могло бы способствовать своевременной диагностике и выбору правильной тактики ведения больных. В основе понимания природы основных клинических проявлений пневмомедиастинума и медиастинита лежит знание анатомии клетчаточных и фасциальных пространств средостения. В отличие от основанных на рентгенологических, часто условных, ориентирах схем разделения средостения на отделы Твайнинга (Twining) и Шелдес (Shields), удобных для диагностики, прежде всего новообразований средостения. Правильная диагностика пневмомедиастинума и медиастинита основывается на анатомическом разделении средостения фасциальными образованиями, ограничивающими и направляющими распространение патологических процессов. Средостение делится на переднее и заднее (рис. 14-5). Переднее средостение берет начало из клетчаточных пространств между листками четвертой фасции шеи. Состоит оно из претрахеального и ретростернального пространств, разделяемых висцеральным листком четвертой фасции.

img:

path: pictures/1405.png

Рис. 14-5. Схема расположения клетчаточных пространств и органов средостения: 1 - глотка, 2 - четвертая (висцеральная)

фасция, 3 - пятая (превертебральная) фасция, 4 - превисцеральное пространство, 5 - пищевод, 6 - трахея и главные бронхи, 7 - околопищеводная клетчатка, 8 - фасциальные образования между передним и задним средостением, 9 - поверхностная фасция, 10 - m. sternohyoideus, 11 - m. sternothyroideus, 12 - щитовидная железа, 13 - клетчатка переднего средостения (претрахеальная и ретростернальная), 14 - грудина.

Заднее средостение берет начало от окологлоточных пространств, переходящих на шее в ретровисцеральное пространство, ограниченное листками пятой и четвертой фасций. В верхних отделах средостения оно продолжается околопищеводной клетчаткой, распространяющейся до ножек диафрагмы. Разграничение заднего и переднего средостения в нижних отделах происходит за счет связки Морозова - фасциальной пластины, соединяющей задне-нижние углы обоих плевральных мешков, проходящей над аортой и пищеводом, распространяющейся на заднюю стенку перикарда. Выше это фасциальное образование, покрывающее заднюю поверхность перикарда и бронхов, переходит в фасцию Рише [1, 2]. Над бифуркацией трахеи фасциальные образования между пищеводом, трахеей и позвоночником с одной стороны, аортой с другой - разграничивают околопищеводную и претрахеальную клетчатку (заднее и переднее средостение).

Переднее средостение также сообщается с окологлоточными пространствами через клетчаточные пространства шеи. Сообщение происходит по ходу магистральных сосудов и блуждающих нервов. Это объясняет частое поражение обоих отделов средостения при инфекционных процессах, распространяющихся из орофарингеальной области. Вместе с тем при распространении воспалительного процесса из очага, локализующегося в заднем средостении (при перфорациях пищевода), он редко переходит на передние отделы средостения. Еще реже встречается распространение воспалительного процесса на клетчаточные пространства заднего средостения при передних медиастинитах после кардиохирургических вмешательств.

type: dkli00395

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ

Пневмомедиастинум (эмфизема средостения) - это скопление воздуха в клетчаточных пространствах средостения. Хотя воздух, распространяющийся в средостении, не стерилен, термин «пневмомедиастинум» обычно используется при наличии воздуха в средостении без признаков инфицирования. Впервые клиническая картина пневмомедиастинума была описана в 1617 г., но только в 1944 г. M. Macklin и C. Macklin [4] дали объяснение его основным патофизиологическим механизмам.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ЭТИОЛОГИЯ

Возможность попадания воздуха в средостение обусловлена несколькими аспектами. Во-первых, в средостении расположены органы, содержащие воздух (трахея, пищевод), и их повреждение может приводить к попаданию воздуха в окружающие ткани. Во-вторых, дистальные перибронхиальные и периваскулярные клетчаточные пространства в легочной паренхиме сообщаются с клетчаткой переднего средостения (претрахеального пространства), которая в свою очередь сообщается с клетчаточными пространствами шеи, грудной стенки. Поэтому повреждение альвеол или дистальных отделов дыхательных путей может вызывать пневмомедиастинум и дальнейшее распространение воздуха на шею, лицо грудную клетку. Кроме того, сообщение клетчаточных пространств орофарингеальной области, шеи и средостения дает возможность ретроградному распространению воздуха в средостении при некоторых клинических ситуациях в стоматологической практике. При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, развиваются гнойные осложнения, клинические проявления которых превалируют над проявлениями пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум, связанный с колонизацией средостения газообразующими микроорганизмами, также является признаком медиастинита и будет рассмотрен ниже [3, 4].