Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Причины пневмомедиастинума и клинические ситуации, в которых он может развиваться, представлены ниже. По механизму возникновения пневмомедиастинум можно разделить на спонтанный и травматический, который включает в себя и ятрогенный.

Спонтанный пневмомедиастинум - это скопление воздуха в клетчатке средостения, не связанное с травматическими или ятрогенными повреждениями. Впервые описан в 1939 г. американским терапевтом Louis Hamman [3]. Это достаточно редкое заболевание, имеющее благоприятный прогноз. Предрасполагающими для развития спонтанного пневмомедиастинума являются факторы, вызывающие резкое повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, кашель, рвота, быстрая декомпрессия у подводников при экстренном всплытии). Иногда спонтанный пневмомедиастинум возникает во время астматического статуса у больных бронхиальной астмой [3]. Ингаляции лекарственных препаратов или наркотиков (марихуана, крек, кокаин) часто приводят к развитию

спонтанного пневмомедиастинума [6]. В отличие от спонтанного пневмоторакса спонтанный пневмомедиастинум редко рецидивирует. Он возникает в результате разрыва межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол при повышении в них давления, при натуживании, кашле, астматическом статусе. Градиент давления между альвеолами и перибронхиальным пространством позволяет воздуху распространяться по ним к корню легкого, в средостение. Облегчает это распространение то обстоятельство, что среднее давление в средостении, как и давление в плевральной полости, всегда несколько ниже, чем давление в легочной паренхиме, возникающий градиент давлений позволяет воздуху двигаться центростремительно, возможно, этот процесс усиливает и насосная функция диафрагмы [4]. В дальнейшем воздух распространяется по всему средостению, проникает в забрюшинное пространство, подкожную клетчатку шеи и грудной клетки. Иногда, проникая сквозь медиастинальную плевру, воздух из средостения попадает в плевральную полость, что приводит к ограниченному пневмотораксу, чаще левостороннему [5].

Травматический пневмомедиастинум . Закрытая травма груди, особенно кататравма и автотравма, может вызывать повреждения трахеи, главных бронхов или интрапаренхиматозных разрывов легочной ткани, вызывая распространение воздуха в средостение. Повреждения трахеи и крупных бронхов чаще локализуются в области бифуркации. Другой травматической причиной возникновения эмфиземы средостения является травма полых органов средостения при открытой травме груди или перфорации их стенки аспирированным инородным телом. Повреждение костей лицевого скелета с травмой слизистой оболочки полостей, прилежащих к верхним дыхательным путям, может обеспечивать доступ воздуха к фасциальным футлярам шеи, особенно при дыхании носом [3, 5].

Ятрогенный пневмомедиастинум может встречаться при повреждении легкого во время катетеризации подключичной вены, трансторакальной или чрезбронхиальной биопсии легочной ткани, после оперативного вмешательства. Другими причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут являться хирургические манипуляции на верхних дыхательных путях, когда воздух попадает в мягкие ткани шеи через повреждения слизистой оболочки ротоглотки или трахеи (интубация трахеи, трахеостомия). Пневмомедиастинум может развиваться у пациентов при проведении ИВЛ, особенно с острым респираторным дистресссиндромом. Пневмомедиастинум при повреждении верхних отделов пищеварительной трубки, как правило, сопутствует гнойному процессу в средостении - медиастиниту, клинические проявления которого превалируют. Одна из редких причин ятрогенного пневмомедиастинума - экстракция зубов и использование во время стоматологических процедур бормашин турбинного типа с воздушным охлаждением при манипуляциях на нижних коренных зубах [3 - 5].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Боль - самая частая жалоба, наблюдается у 80 - 90% пациентов с эмфиземой средостения. Боль вызывается растяжением воздухом тканей средостения и характеризуется загрудинной локализацией, усиливается при движении, дыхании и изменении положения тела, часто иррадиирует в спину, шею, плечи. Изменяется тембр голоса («гнусавость»), что связано с распространением воздуха в ретрофарингеальное пространство. В большинстве наблюдений спонтанный пневмомедиастинум сопровождается развитием подкожной эмфиземы. Нарастающая подкожная эмфизема может вызывать беспокойство у пациента, однако сама по себе она редко бывает опасной. Одышка отмечается приблизительно у половины больных с эмфиземой средостения. Редко наблюдается распространение воздуха в забрюшинное пространство, вызывающее дискомфорт в брюшной полости. У части больных пневмомедиастинум может протекать бессимптомно [5, 6].

Более чем в 50% наблюдений пневмомедиастинума при физикальном обследовании можно определить подкожную эмфизему, проявляющуюся припухлостью с пальпаторно определяемой крепитацией в области шеи, надключичных областях и верхней половине туловища, лица. При осмотре больного можно наблюдать цианоз и набухание шейных вен, что связано с компрессией воздухом вен средостения. Перкуторное определение границ средостения затруднено изза распространения воздуха. Определяется симптом Хаммана («медиастинальный хруст») - крепитирующий шум в прекардиальной области, синхронный с сердечными сокращениями, усиливающийся на вдохе в положении лежа на левом боку. Аускультативный феномен при симптоме Хаммана подобен звуку, произведенному при трении двух резиновых шаров. При распространении воздуха в полость перикарда при аускультации выслушивается так называемый «шум мельничного колеса». Этот аускультативный феномен развивается в случаях, если перикард содержит

и воздух и жидкость и напоминает металлический шум плеска. Иногда при проникновении большого количества воздуха в полость перикарда возможно развитие клинической картины тампонады сердца [5, 7 - 9].

У пациентов с пневмомедиастинумом часто отмечается субфебрилитет. Субфебрильная температура наряду с умеренным лейкоцитозом, вероятно, является результатом воспаления, связанного с распространением воздуха в средостении. В то же время гнойные процессы при перфорациях трахеи и бронхов встречаются редко. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа, неспецифические изменения электрической оси сердца, подъемом сегмента ST в грудных отведениях.

Стандартом инструментальной диагностики пневмомедиастинума является рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях [3]. Наличие воздуха в средостении визуализируется в виде дополнительной рентгенконтрастной линии (рис. 14-6). Другими рентгенологическими признаками пневмомедиастинума являются «аортальная кнопка» - поперечный срез дуги аорты, окруженной полоской воздуха; «непрерывная диафрагма» - рентгенконтрастная полоска одного купола диафрагмы, который непрерывно переходит в другой ниже основания сердца. В боковой проекции воздух определяется в ретростернальном пространстве или в виде четких вертикальных полос, выделяющих аорту, легочную артерию и другие структуры средостения. Чувствительность метода рентгенографии грудной клетки для диагностики пневмомедиастинума окончательно не изучена, считается, что при выполнении рентгенограмм грудной клетки только в прямой проекции, может быть пропущена почти половина рентгенопозитивных случаев пневмомедиастинума. Диагностической процедурой выбора является компьютерная томография (КТ), позволяющая обнаружить прослойки воздуха в клетчаточных пространствах средостения (рис. 14-7).

path: pictures/1406.png

Рис. 14-6. Рентгенограмма грудной клетки пациента с пневмомедиастинумом. Видна отслоенная медиастинальная плевра.

path: pictures/1407.png

Рис. 14-7. КТ грудной клетки при эмфиземе средостения.

Для исключения перфорации трахеи и пищевода могут потребоваться дополнительные исследования: фибробронхоскопия (больным, находящимся на ИВЛ, необходимо смещение интубационной трубки во время исследования для адекватной оценки состояния всех отделов трахеи), рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом [1, 4, 6].

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пневмомедиастинума неразрывно связано с устранением и лечением вызвавшей его причины. Больной должен находиться под наблюдением хирурга. Устраняют предрасполагающие факторы, вызывающие повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления. При незначительно выраженном спонтанном пневмомедиастинуме следует ограничить физические нагрузки [4]. Подкожная эмфизема самостоятельно рассасывается без хирургических способов декомпрессии, как только прекращается поступление воздуха в средостение. Боль и другие симптомы должны быть купированы медикаментозно, а дыхание увлажненным кислородом может ускорить реабсорбцию воздуха. Назначается профилактическая антибактериальная терапия. Большинство случаев пневмомедиастинума разрешается при консервативной терапии [5, 6, 10].

Непосредственную угрозу жизни больного представляет массивное скопление воздуха в средостении и сдавление располагающихся там органов на фоне прогрессирующей эмфиземы. Это приводит к появлению признаков сердечной и дыхательной недостаточности. В таких случаях выполняют срочную хирургическую декомпрессию средостения. Супрастернальную медиастинотомию по Tiegel выполняют из поперечного разреза шеи длиной 3 - 4 см в проекции яремной вырезки грудины. Вскрывают претрахеальную фасцию, разделяют претрахеальную клетчатку, тупым путем создавая канал в переднем средостении. Манипуляцию завершают постановкой полихлорвинилового дренажа параллельно трахее, рану не ушивают. Если воздух попадает в плевральную полость и вызывает пневмоторакс, необходимо дренирование плевральной полости [1, 5, 6, 11].

type: dkli00396

МЕДИАСТИНИТ

Под термином «медиастинит» понимают полиэтиологический воспалительный процесс, локализующийся в клетчаточных пространствах средостения. Сталкиваться с ним приходится чаще врачамхирургам, тем не менее, пациенты с острым медиастинитом нередко оказываются в поле зрения терапевтов.

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Острый медиастинит - экссудативное воспаление клетчаточных пространств и фасций средостения вследствие инфицирования их извне. Это заболевание остается одной из тяжелейших форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Летальность при медиастините до настоящего времени остается значительной, достигая 50% [12]. Хотя в структуре общей заболеваемости на протяжении многих лет частота медиастинита остается незначительной и колеблется в диапазоне 0,15 - 0,60 на 100 000 человек в год, абсолютное число больных медиастинитами не снижается [1, 11]. Более того, наметилась тенденция возрастания частоты больных с медиастинитами, связанная с увеличением числа кардиохирургических операций и эндоскопических исследований.