Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Лечение нисходящего некротизирующего медиастинита должно быть хирургически активным с использованием антибактериальной и симптоматической терапии, включать в себя широкое вскрытие и дренирование всех пораженных клетчаточных пространств шеи и средостения, с максимально возможной некрэктомией, с выполнением пограничных разрезов здоровых тканей на границе с зоной некроза для предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса по фасциям и клетчаточным пространствам. Обычно используют воротниковобразный шейный доступ и медиастинотомию по Разумовскому. При распространении гнойного процесса ниже 4го грудного позвонка возможно дополнительно дренировать гнойные затеки трансторакально с использованием видеоторакоскопических технологий, особенно при прорыве гнойного процесса в плевральную полость. Санация плевральной полости под видеоконтролем, вскрытие и дренирование гнойных затеков,

недоступных из верхнего доступа, позволяет снизить летальность с 47 до 19% [1, 18, 34, 35].

Развитие контактных медиастинитов вследствие остеомиелита позвоночника, в том числе туберкулезного генеза представляет в настоящее время казуистическую редкость и лечится вертеброхирургами. Также крайне редко встречается гнойный медиастинит при заболеваниях легких и плевры. Как правило, данное осложнение обнаруживают у пациентов с иммунодефицитом и длительно принимающих глюкокортикоиды, что обусловливает неблагоприятный прогноз заболевания [1].

Развитие острого гнойного медиастинита можно наблюдать при тяжелых осложненных формах панкреатита и воспалении забрюшинного пространства. Инфекция распространяется в данном случае по парааортальной и параэзофагеальной клетчатке. Для лечения этих форм медиастинита наряду с дренированием основного гнойного очага дренируют средостение по Савиных - Розанову. Летальность при таких медиастинитах велика и обусловлена неблагоприятным течением основного заболевания [18].

МЕДИАСТИНИТЫ, СВЯЗАННЫЕ СО СТЕРНОТОМИЕЙ

Послеоперационные медиастиниты, связанные со стернотомией, имеют свои особенности [1]. Постстернотомический медиастинит является классическим вариантом нозокомиальной инфекции переднего клетчаточного пространства средостения, частота которого при кардиохирургческих операциях колеблется от 1 до 5% [36]. Летальность при передних медиастинитaх, развившихся после стернотомий, составляет 11 - 39%. Больные с передним медиастинитом после кардиохирургических вмешательств имеют худшие показатели выживаемости в течение 2 лет после операции [37].

Инфицирование клетчатки средостения при постстернотомических медиастинитах происходит экзогенным и эндогенным путем. Преобладающим является эндогенное инфицирование флорой, локализующейся в верхних дыхательных путях и на поверхности кожи. Факторами риска при этом виде медиастинита являются ожирение, сахарный диабет и дооперационная бактериемия [1, 18]. Увеличение риска развития медиастинита прямо пропорционально длительности операции и искусственного кровообращения, при использовании для коронарного шунтирования внутренних грудных артерий у больных с сахарным диабетом. Грубое обращение с грудиной во время операции, бесконтрольное использование воска и коагуляции, увеличивает риск развития остеомиелита, который в 35% наблюдений приводит к развитию переднего медиастинита. Значительно чаще передний медиастинит встречается после повторных операций и длительной искусственной вентиляции легких [1, 38, 39].

Наиболее частыми возбудителями гнойного процесса в данной группе больных является ассоциация S . epidermidis и S . aureus . Анаэробная и грамотрицательная флора встречается редко [3].

Послеоперационный медиастинит развивается через 3 сут или в течение 6 мес после операции, однако подавляющее большинство наблюдений описаны в первые 2 нед [1, 18], сопровождается лихорадкой, системными проявлениями воспалительного процесса, болями в области груди, признаками раневой инфекции. Остеомиелит грудины встречается более чем у половины больных с медиастинитом.

Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается данными КТ, которая выявляет отечность тканей, скопления жидкости, дефекты грудины (рис. 14-10). Однако в первые 2 нед после операции КТ часто может давать ложноположительные результаты. В связи с этим иногда используют пункцию загрудинного пространства под контролем КТ или ультрасонографии с исследованием полученного материала. Используется радиоизотопная диагностика с галлием. Все результаты инструментальных и лабораторных исследований должны рассматриваться в контексте имеющейся клинической картины. Совокупность данных клинического и инструментального обследования, указывающая на наличие высокого риска развития воспалительных осложнений со стороны грудины и переднего средостения, является основанием для ревизии их, включая рестернотомию [1, 11].

path: pictures/1410.png

Рис. 14-10. Фрагмент КТ грудной клетки. Пе-редний постстернотомический медиастинит. Загрудинно расположен инкапсулированный гнойный очаг.

Наиболее частыми осложнениями переднего гнойного медиастинита после стернотомии являются плеврит (25%) и перикардит (15%). Грозным,

зачастую фатальным осложнением становится аррозивное кровотечение, частота которого составляет от 2 до 5% [11, 37].

Лечение постстернотомического медиа-стинита основывается на следующих принципах. При подозрении на развитие гнойного медиастинита после операции, выполненной из стернотомического доступа, наличии признаков нестабильности и остеомиелита грудины показана ранняя рестернотомия, санация средостения и грудины с повторным ее ушиванием и дренированием средостения. Если признаков нестабильности грудины нет, то дренирование переднего средостения возможно осуществить из субксифоидального и шейного загрудинного доступов, в том числе с использованием эндовидеотехники. Используют аспирационное проточное дренирование в сочетании с массивной антибактериальной терапией. Эмпирическую антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалации с использованием карбопенемов в качестве стартовых препаратов. Выбор метода лечения определяется выраженностью гнойнонекротических изменений тканей средостения и, в основном, вовлечения в процесс грудины. При выраженных воспалительных изменениях грудины и мягких тканей грудной стенки используют открытое ведение раны средостения до полного ее очищения. В последующем наиболее часто используют методику наложения вторичных швов, с замещением, по показаниям, дефектов тканей трансплантатами из большого сальника, мышц грудной стенки и прямой мышцы живота. Для облегчения восстановления механической целостности грудины используют имплантацию пластинчатых устройств различных конструкций, как правило, из титана или керамических [1, 11, 18, 37, 38].

ХРОНИЧЕСКИЙ МЕДИАСТИНИТ

Под хроническим медиастинитом понимают длительно текущий, продуктивный, гранулематозный воспалительный процесс в клетчатке средостения, приводящий к развитию фибросклероза. Заболевание мало изучено. Встречается в любом возрасте. Большинство больных составляют мужчины, жители кавказского региона и афроамериканцы [1, 11].

Морфологически хронический медиастинит представляет собой поэтапный процесс, в начальных стадиях которого в медиастинальной клетчатке определяется отек, большое число фибробластов, лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, тонкостенные новообразованные сосуды. Впоследствии появляются толстые, беспорядочно расположенные нити коллагена, фибробласты и другие клеточные элементы располагаются отдельными скоплениями. В заключительных стадиях развития в биоптатах из тканей средостения определяется плотный коллаген, практически отсутствуют клеточные элементы, появляются участки кальцификации. Морфологически выделяют два варианта заболевания - локализованный (80% наблюдений), для которого на фоне описанных изменений характерно развитие очагового кальциноза и очагов гранулематозного воспаления, и диффузный, при котором кальцинаты развиваются редко [40]. Хронический медиастинит в основном поражает переднее средостение.

Различают первичные и вторичные формы хронического медиастинита. Диагноз первичного (идиопатического) фиброзирующего медиастинита формулируется в случаях исключения всех возможных причин развития изменений в средостении. В остальных случаях говорят о вторичном хроническом медиастините.

Вторичный хронический медиастинит является осложнением туберкулеза, гистоплазмоза, актиномикоза, сифилиса, инфекций вызванных Wuchereria bancrofti, кокцидиомикоза. В редких случаях хронический медиастинит может явиться исходом острого гнойного процесса в средостении, а также осложнением саркоидоза [41, 42]. Вторичный хронический медиастинит может осложнять течение ревматоидного артрита и системной красной волчанки [43]. Описывают постлучевой хронический медиастинит [1].

Идиопатический фиброзирующий медиастинит - это аутоиммунное заболевание, сходное с диффузными болезнями соединительной ткани, мофологически и патогенетически родственен ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, орбитальным псевдоопухолям [1, 44].

Клинические проявления хронического медиастинита скудны и малоспецифичны. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Позднее появляются кашель, одышка, боли в груди и субфебрильная температура тела [39]. Диагноз ставится на основании данных рентгенологического обследования и КТ. Исследование методом магнитноядерного резонанса может быть более предпочтительным, т.к. он обладает большей разрешающей способностью при исследовании структур средостения [1]. Диагностика может быть затруднена в связи с тем, что другие заболевания средостения, в первую очередь онкологические, могут давать сходную клиническую и рентгенологическую картину. Окончательная диагностика осуществляется по результатам морфологического исследования [18, 40].