Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Исходя из представлений о причинах развития медиастинита, его этиологии, морфологических особенностях, а также с учетом тяжести клинического течения предложено множество классификаций.

С точки зрения локализации патологического процесса медиастинит подразделяют на передний, поражающий клетчаточные пространства переднего средостения, задний и смешанный - панмедиастинит с поражением всех клетчаточных пространств средостения. По форме течения различают локализованные медиа-стиниты (абсцессы средостения), распространенные - флегмона, некротизирующий фасциит. Последние две формы течения нередко сочетаются [12].

С точки зрения клинической практики острые медиастиниты наиболее полно можно классифицировать в зависимости от причины

их возникновения. Это часто определяет локализацию гнойного процесса, его течение и лечебную тактику. Такая классификация представлена ниже.

Классификация медиастинитов

1. Медиастинит вследствие перфорации полых органов средостения.

1.1. Вследствие перфорации пищевода.

1.1.1. Спонтанный разрыв пищевода (Синдром Бурхаве).

1.1.2. Ятрогенные повреждения пищевода.

1.1.3. Перфорация пищевода инородными телами.

1.2. Вследствие перфорации трахеи и крупных бронхов.

1.3. Вследствие распада опухоли пищевода, трахеи и крупных бронхов.

2. Контактный медиастинит, вызванный распространением воспалительного процесса на средостение прямым контактным путем извне.

2.1. Медиастинит, вызванный распространением воспалительного процесса из орофарингеальной области и шеи.

2.2. Медиастинит, вызванный распространением воспалительного процесса из нижележащих областей: парапанкреатит, флегмоны забрюшинного пространства.

2.3. Медиастинит при распространении инфекционного процесса из легких, плевры, грудной стенки.

3. Медиастинит, связанный со стернотомией.

Следует отметить, что в литературе прошлого века довольно часто описывалось появление метастатических гнойных очагов в средостении при сепсисе, однако в настоящее время подобный вариант медиастинита практически не встречается. К этой же категории, вероятно, следует отнести медиастинит, развивающийся при мелиоидозе - инфекционном заболевании, встречающемся в тропических странах [1].

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В диагностике важную роль играет сбор анамнеза. Сведения о воспалительной патологии орофарингеальной области, шеи, выполнявшихся ранее эндоскопических вмешательствах, приступы неукротимой рвоты должны навести на мысль о возможности травмирования или вовлечении в патологический процесс органов средостения.

Симптоматика острого медиастинита зависит от причины его вызвавшей. Наиболее частые жалобы: боль в груди, затруднение дыхания, нередко вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой. Боли в груди могут усиливаться при глотании и запрокидывании головы назад, иррадиировать в спину, шею, верхние отделы живота в зависимости от локализации гнойного очага. Как правило, наблюдаются признаки выраженной интоксикации в виде лихорадки, ознобов, расстройств нервнопсихической деятельности: апатии, спутанности сознания, иногда возбуждения. В анализах крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях - признаки полиорганной недостаточности.

При объективном обследовании больного иногда можно выявить припухлость над грудиной, в надключичной области, набухание шейных вен как следствие венозного стаза в венах средостения. Усиление болей происходит при смещении трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи. При тотальном медиастините описывают компрессионный симптом (усиление болей в груди при осевой нагрузке в горизонтальном положении больного) [1]. Тахикардия, гипотония, нарушения водно-электролитного обмена описаны в тяжелых случаях заболевания.

Из осложнений острого гнойного медиастинита наиболее часто встречаются сепсис и синдром полиорганной недостаточности (42,1 - 57,9%), системные тромбогеморрагические осложнения, в том числе острые язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта (до 50%), пневмония (34 - 45%), плевральный выпот и эмпиема плевры (77 - 100%), перикардит (15 - 44%). Более редко встречаются флегмона грудной стенки (5%), аррозивные кровотечения (4%), пищеводные и респираторные свищи (2%) [13 - 15].

Рутинное полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки остается основным методом объективной диагностики (рис. 14-8). Прямая рентгенограмма

грудной клетки позволяет увидеть расширение тени средостения. При рентгенографии шеи, особенно в боковой проекции, определяется расширение глубоких клетчаточных пространств. В некоторых наблюдениях выявляют газ между структурами шеи и средостения, как проявление жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов или как признак перфорации полых органов, наличие уровней жидкости [16, 17], иногда появляется выпот в обеих плевральных полостях. Рентгенологическое исследование с введением водорастворимого контраста используют при подозрении на перфорацию пищевода, при этом обращают внимание на выхождение контраста за контуры органа, локализацию, размеры и направление ложного хода. КТ является диагностической процедурой выбора при медиастините, которая позволяет выявить признаки целлюлита в виде отека клетчатки средостения, точнее определить скопления жидкости и газа в клетчаточных пространствах, утолщение фасциальных оболочек (рис. 14-9). С этой же целью используют транспищеводную сонографию [1, 11, 15].

path: pictures/1408.png

Рис. 14-8. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента с острым медиастинитом, осложненным правосторонней эмпиемой плевры.

path: pictures/1409.png

Рис. 14-9. КТ грудной клетки пациента с медиастинитом, поражающим передние и задние клетчаточные пространства. Прослойки воздуха и отечная инфильтрированная клетчатка в области параэзофагеального пространства и клетчаточных пространствах переднего средостения. Выпот в левой плевральной полости.

Использование эндоскопических методов при подозрении на повреждение стенки пищевода определяется индивидуально.

Лечение медиастинита неразрывно связано с лечением причины его вызвавшей: повреждения пищевода, патологии орофарингеальной области. Основной метод лечения острого гнойного медиастинита - хирургический. Он складывается из ликвидации причины, вызвавшей медиастинит, и адекватного дренирования гнойных очагов средостения. Хирургические методы дренирования зависят от клинического варианта медиастинита. В настоящее время наиболее часто используется шейная медиастиотомия по Разумовскому, позволяющая получить адекватный доступ к переднему и заднему средостению. Разрез производится параллельно и медиальнее кивательной мышцы с рассечением первой и третьей фасций шеи, что позволяет обнажить латеральную стенку пищевода, трахеи, вскрыть ретровисцеральное и ретростернальное клетчаточные пространства. Используют различные виды шейной поперечной медиастинотомии, также дающей доступ к передним и задним отделам средостения. Нижнюю медиастинотомию по Савиных - Розанову используют при локализации воспалительного очага в нижних отделах средостения. Лапаротомный доступ предполагает вскрытие нижних отделов средостения после мобилизации левой доли печени и поперечной диафрагмотомии с пересечением ножек диафрагмы в зоне пищеводного отверстия. Впоследствии рана средостения дренируется и отграничивается тампонами от свободной брюшной полости. При распространении гнойных затеков ниже 4го грудного позвонка и при прорыве гнойного процесса в плевральную полость дополнительно можно использовать трансторакальный, чресплевральный доступ к средостению. В последние годы для данного вида дренирования с успехом используют видеоторакоскопию [1, 11, 16, 18].

Параллельно проводят антибактериальное лечение с учетом результатов посевов из раны. Постстернотомический медиастинит вызывается преимущественно стафилококками. При остальных клинических вариантах выделяют ассоциации грамотрицательных и грамположительных бактерий, среди которых особое значение имеют неклостридиальные анаэробные микроорганизмы ( Peptostreptococcus spp ., Bacteroides fragilis , Fusobacterium spp.). Поэтому используют цефалоспорины 3 - 4 поколений и аминогликозиды. Применение метрогила обосновано во всех случаях. При эмпирической антибактериальной терапии ориентируются на природу медиастинита. В особо тяжелых случаях лечение целесообразно начинать с использования карбопенемов [1]. Проводят иммуностимулирующую и дезинтоксикационную терапию, мероприятия по предупреждению и лечению местных и системных осложнений.