Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

В целом лечение медиастинита представляет собой сложную задачу, зависящую от особенностей его возникновения и течения. Ниже представлены основные варианты острых воспалительных заболеваний средостения.

МЕДИАСТИНИТ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА ПОЛЫХ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

В этой группе преобладают пациенты с разрывами пищевода. Локализуется патологический процесс в заднем средостении. Повреждения воздухоносных путей редко приводят к развитию выраженных форм воспалительной реакции в средостении, требующих хирургического лечения [19].

Среди пациентов с травмами пищевода особое место занимают больные со спонтанным его разрывом (синдром Бурхаве) [1, 11]. Механизм этого заболевания, которое еще называют «банкетный разрыв пищевода», заключается во внезапном повышении внутрипищеводного давления при сокращении верхнего

пищеводного сфинктера, что случается при позывах на рвоту, тяжелых рвотных приступах, подъемах тяжестей, надрывном кашле. Наиболее часто синдром Бурхаве возникает у мужчин и сочетается с алкогольным опьянением. Последнее обстоятельство обусловливает, как правило, позднее обращение за медицинской помощью и плохие результаты лечения. Подобное состояние может развиться в момент внезапного удара по верхним отделам живота, что иногда встречается при автомобильной травме [20, 21]. Локализуются разрывы пищевода, как правило, в нижней трети, по левой латеральной стенке, носят продольный характер и сообщаются с левой плевральной полостью.

В 40% наблюдений повреждение пищевода связано с медицинскими манипуляциями и в первую очередь эндоскопическими. Травма пищевода возникает после бужирования его стриктур, стентирования, грубого проведения зонда и кардиодилатации во всех отделах пищевода с приблизительно одинаковой частотой. Описывают некроз и перфорацию стенки пищевода как осложнение склеротерапии, развивающиеся на 2 - 14е сут после процедуры [1, 22, 23].

Инородные тела в 10 - 16% наблюдений являются причиной перфорации пищевода и медиастинита. Чаще всего эти повреждения локализуются в шейном отделе и зоне первого анатомического сужения, носят «точечный» характер, не приводят к выраженным воспалительным явлениям, которые в ряде случаев могут лечиться консервативно (антибактериальная и противовоспалительная терапия) при активном наблюдении хирурга. Перфорация крупными инородными телами способствует бурному развитию воспалительного процесса в среднем и нижнем грудном отделах [23 - 25].

При ранениях груди повреждение пищевода сочетается с травмой сердца, сосудов, воздухоносных путей [26, 27].

Перфорация опухоли трахеи и пищевода редко вызывает распространенные гнойные процессы в средостении, но, как правило, приводят к формированию пищеводноплевральных и трахеопищеводных свищей, ограниченных абсцессов средостения [28].

Диагностика этих состояний основана на внимательном сборе анамнеза, типичных жалобах на боли в груди, шее, верхних отделах живота, связанные с описанной выше травмой. Интенсивность болей усиливается при глотании. Появление подкожной эмфиземы в области шеи или грудной стенки является признаком, позволяющим предположить наличие травмы пищевода. КТ или полипозиционная рентгенография нередко обнаруживает наличие газа в тканях средостения или в плевральной полости. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием его просвета, как правило, заключает обследование больного. Вопрос об эндоскопическом исследовании при подозрении на повреждение пищевода решается индивидуально. Выполнение его показано больным с подозрением на инородное тело пищевода, у которых рентгеноконтрастное исследование не позволило подтвердить наличие разрыва его стенки. Ограничивает показания к этому виду исследования протяженное повреждение пищевода, образование медиастиноплеврального свища при отсутствии дренажа в плевральной полости и крайне тяжелое состояние больного [1, 11, 26].

Лечение медиастинита, связанного с повреждением пищевода, всегда проводится в условиях хирургического отделения. Во всех случаях показано функциональное выключение пищевода для предотвращения заброса содержимого из выше и ниже расположенных отделов кишечной трубки, которое достигается либо постоянной назогастральной интубацией, либо наложение гастро или еюностомы. В редких случаях следует прибегать к анатомическому выключению пищевода, которое осуществляется наложением гастростомы с прошиванием или перевязкой дистального отдела пищевода и наложением шейной эзофагостомы [1, 3, 22].

При небольших ятрогенных разрывах пищевода исключают пероральный прием жидкости и пищи и назначают антибиотики широкого спектра действия, к месту травмы устанавливают зонд для постоянной аспирации при активном наблюдении за больным. При отсутствии признаков развития гнойного процесса в средостении на 7 - 10е сут проводят контрастное исследование пищевода

с последующим, при отсутствии признаков дефекта, расширением пищевого режима. Подобная тактика может применяться при инструментальных разрывах пищевода с дефектом слизистой оболочки не более 1,5 см и неглубоким ложным ходом, не проникающим в серозные полости. При более обширных проникающих повреждениях пищевода показано экстренное оперативное вмешательство и ушивание дефекта. Лучшие результаты лечения достигаются при наложении первичного шва в первые 6 ч после травмы. Максимально допустимый срок возможного ушивания пищевода 12 - 48 ч. В то же время описаны наблюдения успешного ушивания пищевода и через 2 нед после его разрыва. Наиболее распространенный вариант шва - двухрядный с раздельным ушиванием слизистой и мышечной оболочек с обязательным укреплением линии шва местными тканями, такими, как дно желудка, прядь сальника, лоскут диафрагмы [1, 11, 23, 27].

При поздней диагностике разрывов пищевода и развитии гнойных осложнений тактика лечения зависит от клинической картины. Заболевание может протекать с формированием ограниченного гнойного очага в средостении, в ряде случаев дренирующегося через дефект пищевода в его просвет. В этих случаях оправдано чрескожное пункционное дренирование гнойных очагов под контролем КТ, с последующей их санацией при массивной антибактериальной терапии. Описано дренирование гнойного очага через катетер, подведенный через просвет пищевода к дефекту. При прорыве ограниченного гнойного очага в плевральную полость ее необходимо дренировать [1, 11, 23, 29].

При обнаружении обширного гнойного очага возникает необходимость в оперативном дренировании. Доступ к гнойному очагу осуществляется в зависимости от локализации процесса. При поражении пищевода и средостения в нижней трети используют доступ по Савиных - Розанову, или трансторакальный, слева в 7м межреберье. Для доступа к верхним отделам средостения (до уровня 4го грудного позвонка) используют чресшейные варианты медиастинотомии. В тяжелых случаях в комбинации с чресшейным доступом используют трансплевральный доступ справа, возможно видеоассистированный. В исключительных случаях возможно выполнение экстирпации пищевода с последующей реконструктивной операцией после стабилизации состояния больного [1, 11, 30].

Летальность при медиастинитах, обусловленных разрывами пищевода, составляет 10 - 50%. Уровень летальности напрямую зависит от времени оказания медицинской помощи. Обращение за медицинской помощью позднее 24 ч после спонтанных разрывов пищевода увеличивает летальность до 80% [30 - 32].

КОНТАКТНЫЙ МЕДИАСТИНИТ

К контактным медиастинитам относятся все случаи медиастинита, когда воспалительный процесс распространяется на ткани средостения извне контактным путем, по клетчаточным пространствам и фасциальным образованиям. Наиболее часто они встречаются при патологии ЛОРорганов и одонтогенных гнойных процессах [1, 11, 33]. Возбудителем более чем в 80% наблюдений являются неклостридиальные анаэробные микроорганизмы, вызывающие некротические фасциит и целлюлит, который, поражая клетчаточные пространства шеи, распространяется на ткани средостения [34]. Клиническое течение заболевания при этом отличается значительной тяжестью, быстрым развитием осложнений, что послужило поводом для обозначения в англоязычной литературе этих процессов как «нисходящего некротизирующего медиастинита» [34].

Установить данный вид медиастинита позволяет сбор анамнеза, позволяющий выявить наличие воспалительного очага в области головы, шеи, ЛОРорганов. Как правило, обращает на себя внимание выраженная интоксикация, проявляющаяся лихорадкой и неадекватностью поведения. Нередко больные жалуются на боли при глотании, боли в области шеи и за грудиной. При этом наблюдается ассимметрия шеи за счет отека мягких тканей. Следует помнить, что некротические фасциит и целлюлит, распространяясь по глубоким клетчаточным пространствам шеи, могут давать весьма скудные внешние проявления. Нередко определяется крепитация мягких тканей за счет газа, продуцируемого неклостридиальной анаэробной микрофлорой. При выполнении КТ и рутинного рентгеновского обследования выявляют отек и инфильтрацию клетчаточных пространств, в некоторых случаях наличие газа и жидкости в них [1, 11]. Часто течение заболевания осложняется появлением плеврального выпота или эмпиемой плевры [18]. Нередко встречается распространение гнойного процесса на переднюю грудную стенку [1, 35].