Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Оценка функции дыхательных мышц необходима у больных при развитии дисфункции дыхательной мышечной системы, которая ассоциируется с усилением одышки, снижением переносимости физической нагрузки, ночной гиповентиляцией. Функциональное состояние респираторных мышц в настоящее время принято оценивать с использованием неинвазивных методик - определения показателей силы респираторных мышц путем определения максимального инспираторного (MIP - maximal inspiratory pressure) и экспираторного ротового давления (MEP - maximal expiratory pressure), а также проведения sniffтеста. С помощью внутрипищеводных баллонов измеряют транспульмональное давление.
При рентгенологическом исследовании достоверными признаками паралича диафрагмы считают высокое стояние купола диафрагмы (иногда на уровне II ребра), ограниченную его экскурсию, парадоксальное движение при вдохе. Видеорентгеноскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование движений диафрагмы расширяют диагностические возможности. Полисомнографическое исследование позволяет установить особенности нарушений паттерна дыхания и гипоксемии во время сна, выявить синдром ночного апноэ [19].
ЛЕЧЕНИЕ
Программа лечения гиповентиляционных нарушений дыхания построена с учетом основного заболевания, степени выраженности гипоксемии и гиперкапнии. Оксигенотерапию назначают только при подтвержденном снижении сатурации кислорода. При развитии респираторного ацидоза необходимо назначение препаратов, стимулирующих дыхание; также следует определить, целесообразно ли проведение вспомогательной механической вентиляции легких [48]. Возможно применение прогестерона (учитывая его действие на дыхательный центр) [5, 55]. Поддержку вентиляции можно осуществлять другими физическими методами (электрическая стимуляция диафрагмы, «качающаяся» кровать). При тяжелях проявлениях гиповентиляции рассматривают вопрос о проведении трахеостомии и ИВЛ.
При вторичных формах синдрома гиповентиляции назначают препараты группы теофиллина. Эти препараты ингибируют аденозиновые (пуриновые) рецепторы, наряду с бронходилатирующим эффектом оказывают стимулирующее действие на дыхание, улучшают сократительную способность диафрагмы, компенсируют инспираторное мышечное утомление. При ожирении основной вид лечения - гипокалорийная диета. Похудание на 15 - 20 кг в большинстве случаев приводит к улучшению самочувствия пациента. Если наблюдаются эпизоды ночного апноэ (вследствие обструкции верхних дыхательных путей), используют методы СРАРтерапии [19].
type: dkli00398
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ
До настоящего времени нет соглашения относительно дефиниции гипервентиляционного синдрома (ГВС). В истории изучения нарушений регуляции дыхания для этого предлагались различные определения: «синдром д’Акосты», «дыхательный невроз», «респираторный синдром», «респираторная дискинезия», «нейрореспираторная дистония», «идиопатическая одышка», «нейрогенная гипервентиляция», «нейрореспираторный синдром», «неустойчивое дыхание», «поведенческая одышка» [8, 25, 27]. Есть предложения относить определение «диспропорциональная одышка» к синонимам ГВС [18]. В настоящее время в клиническую практику внедряют понятие «дисфункциональное дыхание» [13, 14, 18].
Гипервентиляционный синдром представляет собой одну из форм нарушений регуляции дыхания и может развиться при самых разных психосоматических и функциональных расстройствах, органических заболеваниях [2, 8, 17, 25].
ГВС входит в круг
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
ГВС наблюдают у 6 - 11% пациентов общей практики. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, 1:5. ГВС чаще отмечают в возрасте 30 - 40 лет, однако его развитие возможно и в других возрастных группах, включая детей и пожилых. Острое течение ГВС наблюдается значительно реже, чем хроническое, и составляет лишь 1 - 2% от общего числа больных с ГВС.
Причины развития ГВС довольно многочисленны: это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечнососудистой системы, органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации, лекарственные средства (салицилаты, метилксантины, бетастимуляторы, прогестерон) и другие расстройства. Считают, что в 5% случаев ГВС имеет только органическую, в 60% - только психогенную природу, в остальных случаях - комбинации этих причин [8].
Следует различать понятия «гипервентиляция» и «гипервентиляционный синдром». Термин «гипервентиляция» применим к тем ситуациям, когда увеличение минутного объема дыхания служит компенсаторной реакцией системы дыхания при некоторых физиологических (мышечная работа, пребывание на высокогорье) и патологических состояниях (легочная и сердечная недостаточность, анемия, гипертермия, коматозные состояния). Гипервентиляция может быть компенсаторной реакцией на метаболический кетоацидоз (диабет, почечная, печеночная недостаточность).
При развитии ГВС пусковыми (триггерными) факторами выступают стресс, боль, инфекция, рефлекторное воздействие и др. Эти факторы способствуют неадекватному увеличению легочной вентиляции и развитию гипокапнии [17]. Немаловажное значение в механизме развития ГВС имеет повышенная чувствительность регуляторных структур дыхания индивидуума к гипокапнии. Предполагают, что эти нарушения могут быть генетически детерминированы. Важной особенностью развития ГВС служит то обстоятельство, что если пусковые (триггерные) факторы устраняются, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется. Происходит также стабилизация гипокапнических нарушений газообмена, и формируется «порочный круг» ГВС, который начинает циркулировать автономно, при этом симптомы могут персистировать весьма долго. Впервые подобную структуру «порочного круга» в 1957 г. представил Б. Льюис (рис. 15-2).
path: pictures/1502.png
Рис. 15-2. «Порочный круг» гипервентиляционного синдрома.
При ГВС функция системы контроля за вентиляцией нарушается корковыми, гипоталамическими и симпатико-адреналовыми влияниями. Указанные нарушения подтверждаются высокой частотой и неустойчивостью паттерна дыхания, снижением РaCO<sub>2</sub> в покое, недостаточным увеличением времени задержки дыхания после произвольной гипервентиляции, инвертируемой вентиляционной реакцией на CO<sub>2</sub>, феноменом «махового колеса» после провокационного гипервентиляционного теста [21]. Существуют предположения о возможных нарушениях в пейсмекерном механизме генерации ритма дыхательным центром при развитии ГВС, аномалиях центральных хеморецепторов, изменениях в рецепторном аппарате легких, токсическом воздействии на центральные структуры головного мозга или небольшом поражении проводящих путей в спинном мозге [25, 28].