Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
type: dkli00484
ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Предоперационная оценка не включает обязательное развернутое исследование сердечнососудистой системы у всех пациентов, направляемых на оперативное лечение [4]. Потребность в таком исследовании определяется наличием клинических факторов риска (выявленных при клиническом осмотре, анализе ЭКГ, физикальном обследовании и оценке функционального статуса) и риском, связанным непосредственно с хирургическим вмешательством.
Необходимо подчеркнуть, что почти половину кардиологических осложнений составляют послеоперационная ишемия миокарда или застойная сердечная недостаточность [5]. Послеоперационные осложнения наиболее вероятны в течение первых 48 ч после операции, при этом в большинстве случаев (до 90 %)
У пациентов с заболеваниями органов дыхания, особенно у курильщиков, ишемия и инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде коррелируют с летальностью при некардиологическом хирургическом вмешательстве [2, 3]. Рекомендации Американского общества кардиологов и Американской кардиологической ассоциации позволяют оценить степень риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы (например, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, летального исхода) при проведении оперативного лечения у некардиологических пациентов [2]. Заболевания органов дыхания оказывают существенное влияние на вероятность кардиологических осложнений, особенно у пациентов с легочной гипертензией, заболеваниями коронарных артерий, нарушениями сердечного ритма или низким функциональным статусом.
Нарушения сердечного ритма не являются непосредственной причиной послеоперационных осложнений [7], - скорее они служат маркерами недиагностированного заболевания кардиореспираторной системы и при предоперационной оценке необходимо определить причину нарушений ритма.
Оценка функции левого желудочка - не обязательное условие при предоперационной оценке, поскольку эхокардиографическое исследование не дает дополнительной информации относительно предсказания операционного риска по сравнению с клиническими данными [2, 8].
Медикаментозная терапия пациентов направлена на снижение операционных кардиологических осложнений независимо от вида планового оперативного лечения [2, 8]. Применение bблокаторов или aагонистов центрального действия позволяет уменьшить развитие ишемии миокарда и летальность при операции [9 - 11]. Было доказано, что использование bблокаторов у пациентов с ХОБЛ: 1) не увеличивает бронхиальной обструкции [9]; 2) предотвращает развитие предсердных нарушений ритма, которые часто возникают в послеоперационном периоде, что влечет за собой удлинение периода госпитализации, увеличение числа приступов стенокардии и летальности [12 - 15]. Кроме того, исследования показали, что пациентов с ХОБЛ и у пациентов пожилого возраста, у которых в анамнезе уже был инфаркт миокарда, bблокаторы позволяют увеличить выживаемость на 40%, но изза предубеждения врачей этим пациентам часто не назначают необходимую в данном случае терапию [16 - 18]. Поэтому пациентам с ХОБЛ и высоким риском развития кардиологических осложнений или пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуют применение bблокаторов.
Ингаляционные b<sub>2</sub>агонисты ДД, по данным некоторых исследований, могут оказывать неблагоприятное воздействие на сердечнососудистую систему у пациентов с ХОБЛ, особенно если у этих пациентов есть нарушения сердечного ритма, гипоксемия или систолическая дисфункция левого желудочка [19]. У пациентов с ХОБЛ при гипоксемии может удлиняться интервал Q - Tc, что увеличивает риск желудочковых нарушений ритма и смерти [20 - 22]. b<sub>2</sub>агонисты, ухудшая вентиляционноперфузионное отношение, могут транзиторно увеличить гипоксемию, что влечет за собой дальнейшее увеличение интервала Q - Tc [22]. Следовательно, у пациентов с ХОБЛ, нарушениями сердечного ритма и ишемией миокарда b<sub>2</sub>агонисты ДД должны использоваться с осторожностью, хотя при анализе нарушений сердечного ритма данные у пациентов, применяющих b<sub>2</sub>агонисты ДД и b<sub>2</sub>агонисты КД, существенно не различались.
type: dkli00485
ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Факторы риска развития послеоперационных легочных осложнений включают кашель, одышку, табакокурение, заболевания органов дыхания в анамнезе, ожирение, хирургические вмешательства на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости и др. [4, 23]. Наиболее важным из этих факторов является тип хирургического вмешательства: при операции в грудной или в верхнем отделе брюшной полости легочные осложнения встречаются у 20 - 70% пациентов [24 - 27], тогда как при урологических или ортопедических операциях - у 4% [28]. В исследовании Gracey
ВОЗРАСТ
С возрастом происходит снижение скоростных экспираторных потоков, ОФВ<sub>1</sub>, ОФВ<sub>1</sub>/ЖЕЛ и максимальной вентиляции легких (МВЛ), поэтому снижается вентиляционный резерв. Кроме того, альвеолярно-артериальный градиент кислорода (P<sub>A</sub>O<sub>2</sub> - PaO<sub>2</sub>) увеличивается приблизительно на 0,4 мм рт.ст. в год [29]. Таким образом, происходит постепенно снижение PaO<sub>2</sub> и резерва, необходимого, чтобы увеличить вентиляционное обеспечение в послеоперационный период [30]. Следовательно, с возрастом изменения механики дыхания и насыщения крови кислородом приводят к увеличению риска послеоперационных осложнений.
У пациентов пожилого возраста растет число сопутствующих заболеваний, которые также могут увеличивать вероятность послеоперационных осложнений. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что пожилой возраст (обычно старше 60 лет) является фактором риска развития послеоперационных легочных осложнений [31, 32], тогда как в исследовании Garibaldi и соавт. было показано, что возраст пациента сам по себе не является независимым фактором риска легочных осложнений [33]. Пожилые пациенты имеют вообще более высокую частоту осложнений, связанных с лечением, а также более короткую ожидаемую продолжительность жизни - таким образом, в этой группе пациентов операционный риск может конкурировать с риском невыполнения операции [34].
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Хронические заболевания органов дыхания являются одним из наиболее значимых факторов риска, зависящих не от типа хирургического вмешательства, а от индивидуальных характеристик пациента. Поэтому чтобы оценить риск развития послеоперационных легочных осложнений, необходимо до операции выявить заболевания органов дыхания.
Пациенты с обструктивными заболеваниями, при которых снижены экспираторные потоки и способность к удалению секрета из дыхательных путей значительно ниже, чем при рестриктивных заболеваниях, более подвержены риску послеоперационных осложнений [35]. В исследовании Stein и соавт. было показано, что при снижении форсированного экспираторного потока с высокой вероятностью можно предположить развитие послеоперационных легочных осложнений [26]. У пациентов с выраженными рестриктивными нарушениями, у которых увеличена эластическая отдача легких, скоростные экспираторные показатели и функция выведения секрета из дыхательных путей могут оставаться довольно хорошими. При прогрессировании как обструктивных, так и рестриктивных нарушений, происходит задержка СО<sub>2</sub>, что приводит к многократному возрастанию риска хирургического вмешательства.
В ретроспективном анализе пациентов было показано, что наличие ХОБЛ в анамнезе существенно увеличивало вероятность пневмонии или ДН в послеоперационный период [36]. У пациентов с ХОБЛ риск послеоперационных осложнений является довольно высоким и составляет 26 - 78% [24, 26], таким образом, по результатам функциональных методов исследования можно идентифицировать пациентов, у которых предельно высок риск послеоперационной летальности, хотя при анализе серьезных послеоперационных осложнений и летального исхода у 26 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (ОФВ<sub>1 </sub><50% от должного) данные предоперационной спирометрии были менее чувствительными факторами риска по сравнению с изменениями на рентгенограмме или необходимостью применения бронходилататоров [32]. Lawrence и соавт. также продемонстрировали, что изменения, выявленные на рентгенограмме или при аускультации (ослабленное дыхание, удлинение выдоха, хрипы), являются более значимыми факторами риска послеоперационных осложнений [37]. В исследованиях Kroenke с соавт. были проанализированы послеоперационные осложнения у 89 пациентов с ХОБЛ [25]. Было показано, что вероятность легочных осложнений напрямую зависит от типа хирургического вмешательства, при этом наибольшее число осложнений возникало у пациентов после аортокоронарного шунтирования или операции в верхних отделах брюшной полости. Авторы сделали заключение, что у большинства пациентов с ХОБЛ хирургическое вмешательство, за исключением кардиологических операций и резекции легкого, являются относительно безопасными.