Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

За последние два десятилетия существенно улучшилась выживаемость после пересадки легкого. Почти все это улучшение обусловлено снижением немедленной послеоперационной смертности, благодаря чему более 90% реципиентов трансплантата легкого теперь доживают, по крайней мере, до выписки из больницы. Хроническое отторжение, чаще всего проявляющееся в форме клинического синдрома прогрессирующей обструкции дыхательных путей при неизмененной рентгенограмме грудной клетки и отсутствии других причин, известно как синдром облитерирующего бронхиолита. В настоящее время СОБ является самой частой причиной смерти пациентов в отсроченный период после

ТЛ.

Патологические изменения при СОБ характеризуются пролиферативным поражением бронхиол с участием фибрина, миофибробластов и лимфоцитов, которые могут привести к полной окклюзии малых дыхательных путей (рис. 17-25). С морфологической точки зрения это повреждение представляет собой облитерирующий бронхиолит (ОБ). Существует значительная путаница вследствие слабой корреляции между патологической сущностью ОБ и клиническим синдромом СОБ. Например, ОБ может быть обнаружен у реципиентов трансплантата легкого с нормальной функцией легких. С другой стороны, ОБ может не выявляться в ЧББ и может быть с трудом обнаружен лишь при открытой биопсии у пациентов с высокой степенью СОБ. Группа экспертов под эгидой ISHLT рекомендовала стандартизованный подход к описанию хронического отторжения, в котором акцент сделан на клиническом синдроме СОБ (табл. 17-31). Тяжесть СОБ определяют по процентному снижению ОФВ₁ относительно наилучшего значения ОФВ₁ определяется по двум лучшим результатам после ТЛ.

Таблица 17-31. Классификация синдрома облитерирующего бронхиолита [Estenne et al., 2002]

Стадия

ФВД

_СОБ0

ОФВ ₁>90% и МОС _25-75>75%

СОБ _0р(потенциальный)

ОФВ ₁81-90% и/или МОС _25-75<=75%

СОБ ₁

ОФВ ₁66-80%

СОБ ₂

ОФВ ₁51-65%

_СОБ3

ОФВ ₁<=50%

path: pictures/1725.png

Рис. 17-25. Чрезбронхиальная биопсия легких: облитерирующий бронхиолит. Асимметричное сужение просвета бронхиолы грубой рубцовой тканью (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. x 250.

Подразумевается, что СОБ обусловлен поздним проявлением аллоиммунного ответа. Стойкое острое отторжение и лимфоцитарный бронхит и бронхиолит являются признанными факторами риска. Пневмония, вызванная ЦМВ, также является установленным фактором риска, поскольку она прямо или косвенно может способствовать аллореактивности. Высокие уровни нейтрофилов и интерлейкина-8 в жидкости БАЛ у реципиентов трансплантата легкого с установленным СОБ привели к предположению о том, что в этом процессе может играть важную роль первичный (врожденный) иммунный ответ.

СОБ возникает

примерно у 50% реципиентов трансплантата легкого через 3 года, часто после легкой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. У пациентов может появиться прогрессирующая одышка или могут возникнуть рецидивирующие бактериальные инфекции и стойкая продукция гнойной мокроты. Таким образом, в качестве причины смерти часто указывают инфекцию, тогда как основной причиной является СОБ.

В диагностике СОБ большое значение имеет КТ легких. Прямыми признаками облитерирующего бронхиолита являются мелкие разветвленные затемнения и центролобулярные узелки, непрямыми - участки мозаичной олигемии (воздушная ловушки) и бронхоэктазы.

Терапия ОБ включает курсы пульс-терапии метилпреднизолоном (3 дня), затем высокие дозы per os; антитимоцитарный глобулин (курсы по 10 - 14 дней); азитромицин 250 мг через день постоянно; замена циклоспорина на такролимус (при СОБ₁); замена азатиоприна на микофенолат (при СОБ₁); ингаляционный будесонид 1,6 - 4 мг/сут через порошковый ингалятор или небулайзер; ингаляционный циклоспорин 100 - 300 мг/сут; и даже повторная трансплантация легких.

ДРУГИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ОТТОРЖЕНИЯ

СОБ является самой частой формой хронического отторжения аллотрансплантата. В редких случаях наблюдается хроническое сосудистое отторжение или прогрессирующий интерстициальный фиброз. Иногда наблюдается облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) - подострая форма отторжения, проявляющаяся в форме нарастающей одышки и легочных инфильтратов. Хотя ОБОП часто улучшается под действием возрастающих доз ГКС, вводимых в течение от нескольких недель до нескольких месяцев, у некоторых пациентов он может являться началом развития СОБ.

type: dkli00483

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Препараты, включаемые в стандартный режим иммуносупрессии, обладают многими нежелательными эффектами (см. табл. 17-28). Многим пациентам может потребоваться изменение целевых уровней лекарств, режима приема, замена одного из лекарств или лечение НЭ того или иного лекарства. Циклоспорин и такролимус также обнаруживают большое число лекарственных взаимодействий, и уровни этих двух лекарств существенно изменяются под действием других часто применяемых лекарств.

Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина и такролимуса в сыворотке крови:

* антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем;

* противогрибковые: кетоконазол, итраконазол, флуконазол;

* макролиды: эритромицин, кларитромицин;

* хинолоны: ципрофлоксацин;

* другие препараты: метоклопрамид, циметидин;

* грейпфруты и грейпфрутовый сок.

Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина и такролимуса в сыворотке крови:

* противосудорожные: фенитоин, карбамазепин, барбитураты;

*антибиотики: рифампицин, изониазид, сульфаметоксазол (высокие дозы).

Наиболее часто встречающиеся внелегочные осложнения после ТЛ:

* гиперкоагуляционное состояние крови;

* поражение почек;

* артериальная гипертензия;

* остеопороз;

* гиперлипидемия;

* сахарный диабет;

* поражение нервной системы;

* анемия;

* панкреатит;

* миопатия;

* гемолитико-уремический синдром;

* лимфопролиферативные заболевания;