Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Может потребоваться внутривенное введение антибиотиков и профилактика вирусных инфекций, вызываемых ЦМВ, ВЭБ и вирусом varicella-zoster, а также инфекций, вызываемых грибками и простейшими. Необходимо также обращать особое внимание на функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно у пациентов с муковисцидозом, функцию нервной системы (особенно обращать внимание на судороги, вызванные ингибиторами кальциневрина, или лейкоэнцефалопатию) и алиментарный статус.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Как только пациент покидает ОИТ, основное внимание смещается на оптимизацию режима иммуносупрессии и помощь в восстановлении после операции. Снятие боли остается трудной проблемой, особенно после
Дальнейшее восстановление позволяет проводить более активную реабилитацию, обучение и постепенное возложение на самого пациента обязанностей по соблюдению сложного режима приема лекарств.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Пациенты часто находятся в плохом физическом состоянии на время пересадки, имеют небольшую мышечную массу и сниженную окислительную способность скелетной мускулатуры. Радикальная операция, сепсис и лекарства (особенно антагонисты кальциневрина и ГКС) часто усиливают дисфункцию скелетных мышц. В идеальном случае контролируемую реабилитацию следует начинать как можно раньше. У пациентов, которым требуется длительная ИВЛ, это может быть сделано уже в ОИТ, пока они еще подключены к респиратору. У других ее можно начать в больнице перед выпиской и продолжать после этого в течение нескольких недель.
type: dkli00481
ДОЛГОСРОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основными целями долгосрочного лечения реципиента трансплантата легкого являются: достижение и поддержание оптимальной иммуносупрессии (табл. 17-28); раннее выявление и лечение осложнений аллотрансплантата (в том числе инфекции и отторжения); мониторинг и лечение внелегочных осложнений иммуносупрессии, оказание поддержки реципиентам и их семьям.
В большинстве программ регулярно проводят рентгенографию грудной клетки, тесты функции легких и бронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией (ЧББ) и БАЛ для контроля функции трансплантата. Протоколы контрольного наблюдения сильно варьируют в разных программах. Стандартную бронхоскопию с БАЛ и ЧББ обычно проводят регулярно в течение первых 12 мес. Жидкость, полученную при БАЛ, исследуют на бактерии, грибки, вирусы и простейшие. ЧББ может выявить характер инфекции и оценивается по стандартной системе количественной оценки острого отторжения (ОО), воспаления дыхательных путей, хронического отторжения дыхательных путей и хронического сосудистого отторжения (табл. 17-29). В целом частота этих исследований уменьшается со временем, но может и увеличиться, если возникнут проблемы с аллотрансплантатом.
Для выявления внелегочных осложнений обычно требуется проводить мониторинг артериального давления, анализы крови (в том числе функции печени, функции почек и уровень холестерина), а также регулярный врачебный осмотр. Следует поощрять пациентов и сотрудников сообщать о симптомах как можно раньше, поскольку задержка часто усложняет проблемы.
Таблица 17-29. Классификация синдрома острого отторжения [Yousem et al., 1996]
Степень
Морфологические изменения
A0 (нет ОО)
Нормальная паренхима легких
A1 (минимальное ОО)
Рассеянные немногочисленные периваскулярные мононуклеарные инфильтраты в паренхиме легких,
A2 (легкое ОО)
Многочисленные периваскулярные мононуклеарные инфильтраты, окружающие венулы и артериолы, хорошо видимые при малом увеличении
A3 (умеренное ОО)
Хорошо различимые «муфты» из плотных периваскулярных мононуклеарных инфильтратов вокруг венул и артериол, с распространением воспалительных клеток инфильтрата на периваскулярные и перибронхиолярные альвеолярные перегородки и воздушные пространства
A4 (тяжелое ОО)
Диффузные периваскулярные, интерстициальные и альвеолярные мононуклеарные инфильтраты и выраженное повреждение альвеолоцитов, обычно ассоциированное с наличием внутри альвеол некротических клеток, макрофагов, гиалиновых мембран, кровоизлияний, нейтрофилов
ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Ряд характеристик делают легочный аллотрансплантат особенно склонным к осложнениям: (1) у него нарушен мукоцилиарный клиренс (отчасти вследствие анастомоза дыхательных путей); (2) он особенно склонен к альвеолярно-капиллярной утечке; (3) у него нарушен дренаж лимфы; (4) реанастомозы бронхиальной артерии обычно отсутствуют, что приводит к ишемии крупных дыхательных путей.
Основные легочные осложнения после ТЛ:
РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
* Реперфузионный отек легких
* Инфекции
* Острое отторжение
* Геморрагии
* Недостаточность анастомоза
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
* Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)
* Хроническое отторжение
* Бронхиальные осложнения
* Лимфопролиферативные заболевания
* Карциномы
Самыми частыми проблемами являются реперфузионный отек легких, пневмония, вызванная грамотрицательной или госпитальной микрофлорой, острое отторжение и хроническое отторжение в форме СОБ.
РЕПЕРФУЗИОННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Реперфузионный отек легких (или первичная дисфункция аллографта) является одним из наиболее частых осложнений, развивающихся в ранний посттрансплантационный период. Чаще всего данное осложнение развивается немедленно после операции, но иногда может появиться через 24 - 72 ч. Реперфузионный отек легких встречается примерно у 10 - 25% реципиентов, хотя, по некоторым оценкам, его легкие субклинические формы могут быть выявлены примерно у 80% больных. К клиническим признакам реперфузионного отека легких относятся появление новых альвеолярных/интерстициальных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки; гипоксемия; повышение легочного сосудистого сопротивления; снижение комплайнса респираторной системы (измеряется во время ИВЛ). Типичные рентгенологические признаки реперфузионного отека легких представлены пятнистыми очагами консолидации, часто в области корней и в нижних отделах легких, «воздушными» бронхограммами (рис. 17-20). Гистологическая картина ткани легких представлена паттерном диффузного альвеолярного повреждения.
path: pictures/1720.png
Рис. 17-20. Рентгенография легких при реперфузионном отеке легких.
Самыми важными факторами риска реперфузионного отека легких являются: искусственное кровообращение во время операции; легочная гипертензия до операции; время ишемии аллографта >= 330 мин. Клиническая картина ухудшается или остается стабильной на протяжении 2 - 4 дней, и лишь затем, при наличии адекватного лечения, начинает улучшаться. Тяжелые формы реперфузионного отека легких приводят к увеличению продолжительности ИВЛ, длительности пребывания больных в ОИТ и в стационаре, а также к высокой летальности больных (около 44%).