Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ПОДБОР ПАРЫ ДОНОР - РЕЦИПИЕНТ
Подбор донора для реципиента легкого проводится в основном по совместимости группы крови и соответствию размера легкого (табл. 17-27). Всегда, когда это возможно, реципиентам, не имевшим контакта с цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна - Барр (ВЭБ), следует пересаживать органы от ЦМВ- и ВЭБ-негативных доноров, хотя это часто невыполнимо. Желательно провести тест на совместимость лимфоцитов, хотя это делается не всегда.
Таблица 17-27. Критерии подбора пары донор - реципиент
Группа крови
Совпадает
Размер
Окружность
ОЕЛ* донора и ОЕЛ реципиента приблизительно равны ±10%
Вирусологический статус
При возможности избегать:
• Положительный IgG к цитомегаловирусу у донора и отрицательный у реципиента
• Положительный IgG к вирусу Эпштейна-Барра у донора и отрицательный у реципиента
Лимфоцитарный cross-match
T-клетки отрицательные (обязательно) и B-клетки отрицательные (желательно)
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время смерть реципиентов на операционном столе при ТЛ является исключительным явлением. Начальное лечение почти всех пациентов проводят в ОИТ. К основным проблемам в ранних стадиях после операции относятся ранний реперфузионный отек легких (синоним: первичная дисфункция аллографта), который дифференцируют со сверхострым отторжением, а также обструкция анастомоза легочной вены с левым предсердием (рис. 17-19). Состояние пациентов с этими проблемами продолжает ухудшаться в течение 24 - 48 ч после операции.
path: pictures/1719.png
Рис. 17-19. Хронология легочных осложнений после ТЛ.
Состояние пациентов в большинстве случае позволяет проводить раннюю экстубацию в ОИТ уже в первые сутки после операции, однако при развитии ранних осложнений требуется проведение ИВЛ в течение нескольких дней. Хотя на ранних стадиях функция аллотрансплантата может не вызывать проблем, прекращению ИВЛ могут препятствовать дисфункция диафрагмы (даже паралич), боль и потребность в сильных седативных средствах, и к этому часто присоединяется развитие сепсиса, связанного с аллотрансплантатом. Главными целями в это время являются: тщательное наблюдение за балансом жидкости в организме; поддержание низкого давления наполнения для ограничения отека легких вследствие повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, часто с применением умеренной инотропной поддержки; обеспечение максимального снятия боли, которое часто дополняется установкой эпидурального катетера в грудной области; тщательное наблюдение за функцией почек. Индукционная иммуносупрессия (табл. 17-28) обычно включает антилимфоцитарный глобулин (ATGAM, ATG, OKT3) или антагонисты рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаб, даклизумаб) и высокие дозы ГКС (метилпреднизолон) парентерально. После этого обычно применяют режим, включающий антагонист кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и цитостатики (азатиоприн или микофенолат мофетил, или микофеноловая кислота) и ГКС (преднизолон или метилпреднизолон) в снижающейся дозе.
Таблица 17-28. Иммуносупрессивная терапия при трансплантации легких
Препараты
Обычная доза и показания
Основные побочные эффекты
Ингибиторы кальцинеурина
Поддерживающая доза:
Циклоспорин
5–10 мг/(кгxсут) (регулируется по концентрации в сыворотке крови)
Почечная
Такролимус
0,2–0,5 мг/(кгxсут) (регулируется по концентрации в сыворотке крови)
Артериальная гипертензия
Гиперхолестеринемия
Нарушение функции печени
Головные боли
Гипертрофия десен (циклоспорин)
Гирсутизм (циклоспорин)
Диабет (такролимус)
ГКС
Поддерживающая доза:
Колебания настроения
Преднизолон
0,2–0,5 мг/(кгxсут)
Прибавка веса
Нарушение толерантности к глюкозе
Повышение дозы при отторжении:
Остеопения
Метилпреднизолон
Пульс-терапия 1–2 г 3 сут
Мышечная атрофия
Цитостатики
Поддерживающая доза:
Супрессия костного мозга
Азатиоприн
1–2 мг/(кгxсут)
Желудочно-кишечные осложнения (особенно микофенолат)
Микофенолата мофетил
2–3 г/сут (взрослые)
Микофеноловая кислота
1440–2160 мг/сут (взрослые)
Рапамицин (сиролимус)
Регулируется по концентрации в сыворотке крови
Супрессия костного мозга
Гиперхолестеринемия
Антагонисты рецепторов интерлейкина-2
Индукция иммуносупрессии:
Базиликсимаб
20 мг/кг предоперационно и на 4-й день
Редко
Даклизумаб
1 кг/кг предоперационно и на 14-й, 28-й, 42-й, 56-й дни
Интилимфоцитарные препараты
Индукция иммуносупрессии или острое отторжение
Атгам
15 мг/(кгxсут) в/в 14 дней, потом через день на протяжении 14 дней
Анафилаксия
Неинфекционный менингит
Отек легких
Сывороточная болезнь
Тяжелая первичная дисфункция аллографта может потребовать продолжительной ИВЛ или даже экстракорпоральной мембранной оксигенации крови. У пациентов с ТОЛ при эмфиземе динамическая гиперинфляция собственного легкого или необходимость приложения РЕЕР в пересаженном легком могут потребовать независимой вентиляции каждого легкого с помощью двух отдельных респираторов.