Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Диагностические критерии тяжелого реперфузионного отека легких (Christie et al., 1998):

1. Появление диффузных альвеолярных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки в течение 72 ч после трансплантации (при ТОЛ - на стороне аллографта).

2. PaO₂/FiO₂ <=200 мм рт.ст. в течение более первых 48 ч.

3. Зависимость от респиратора более 5 дней, связанная с дыхательной недостаточностью.

4. Отсутствие других причин ОДН.

5. В случае смерти больного в течение первых 6 дней - гистологическая картина диффузного альвеолярного повреждения.

Терапия реперфузионного отека легких включает диуретики и респираторную поддержку (используется

протокол протективной вентиляции легких). Кроме того, в некоторых центрах протоколы ведения таких больных включают ингаляционный оксид азота, препараты простациклина, введение экзогенного сурфактанта и экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

ЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Пациенты с легочными инфекциями представляют самую большую трудность в отношении диагностики и лечения после ТЛ. Основными признаками являются лихорадка, кашель, нарастающая одышка, продукция мокроты и присутствие инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки. Лихорадка может не появляться в условиях значительной иммуносупрессии. Дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных осложнений после ТЛ очень сложна. Рентгенографическая картина грудной клетки может дать важные сведения (например, диффузный или узловой инфильтрат, инфильтрат в собственном легком или в аллотрансплантате). Следующим шагом диагностики обычно является бронхоскопия с БАЛ и ЧББ. Патогенные организмы можно высеять

из жидкости БАЛ и идентифицировать, а ЧББ может подтвердить, что инфекция является клинически значимой: например, наличие цитопатогенных эффектов, характерных для пневмонии, вызванной ЦМВ (рис. 17-22, см. цв. вклейку). В редких случаях требуется торакоскопическая или открытая биопсия для определения причины легочного инфильтрата. К сожалению, ни одно из этих исследований не является на 100% чувствительным или на 100% специфичным. Для принятия решения относительно лечения требуется объединить всю имеющуюся информацию.

path: pictures/1722.png

Рис. 17-22. Чрезбронхиальная биопсия легких: картина цитомегаловирусной пневмонии с типичными включениями в виде «совиного глаза». Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Большинство инфекций вызываются обычными, больничными или персистирующими патогенами реципиента. Истинные оппортунистические патогены также важны, но проведение антимикробной профилактики значительно снизило распространенность инфекций и смертей, вызванных ЦМВ и Pneumocystis carini. Aspergillus fumigatus и другие грибки остаются сложной проблемой, но можно надеяться, что ее решению поможет появление новых противогрибковых средств (липосомального амфотерицина, вориконазола, каспофунгина).

ОСТРОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

Современные стратегии иммуносупрессии делают ОО редкой причиной ранней смерти после ТЛ. Многие случаи острого отторжения теперь выявляются при контрольной ЧББ, и их лечат даже при отсутствии симптомов у пациента. Острое отторжение (табл. 17-30) может начаться внезапно нарастающей одышкой, кашлем и стеснением грудной клетки. Уменьшение PaO₂ при физической нагрузке может указывать на раннее нарушение функции трансплантата.

ОФВ₁, ЖЕЛ и диффузионная способность могут снизиться на 10% и более. Присутствие диффузных инфильтратов в легких на рентгенограммах грудной клетки обычно отражает более высокую степень острого отторжения (A3 или A4). Альвеолярные инфильтраты чаще всего локализованы в области корней и в нижних отделах, возможно наличие небольшого плеврального выпота (рис. 17-23). Но у 75 - 80% пациентов с гистологически доказанным ОО нет никаких рентгенологических изменений. Даже КТ легких имеет ограниченную диагностическую ценность (чувствительность 17% при A1, 50% -- при A2 и 20% -- при A3). К сожалению,

довольно часто необходимо гистологическое подтверждение острого отторжения, что требует проведения бронхоскопии с ЧББ (рис. 17-21).

Таблица 17-30. Сравнение острого отторжения и синдрома облитерирующего бронхиолита

Характеристики

Острое отторжение

Синдром облитерирующего бронхиолита

Пик осложнений

Первые 6 мес

>3 мес или годы

Начало

Острое или подострое

Незаметное

Симптомы

Заложенность в грудной клетке (в ранний послеоперационный период)

Одышка при физической нагрузке

Кашель (обычно непродуктивный)

Кашель (обычно продуктивный)

Одышка

Физиология дыхания

Рестриктивные нарушения

Обструктивные нарушения

_{Снижение}SaO ₂

Нормоксия до поздних стадий

Рентгенография

Диффузные интерстициальные инфильтраты

Нет изменений до поздних стадий

Плевральный выпот

КТ-признаки мозаичной олигемии и бронхоэктазов

Анализ крови

Лейкоцитоз

Норма

Морфология

Периваскулярные мононуклеарные инфильтраты

Облитерирующий бронхиолит

Вариабельное воспаление в дыхательных путях

Атеросклероз легочных и бронхиальных артерий

Ответ на терапию

В большинстве случаев улучшение наступает быстро при в/в введении ГКС

У большинства реципиентов наблюдается прогрессирующее снижение ФВД

path: pictures/1723.png

Рис. 17-23. КТ легких при синдроме острого отторжения.

path: pictures/1724.png

Рис. 17-24. Чрезбронхиальная биопсия легких: острое отторжение. Лимфоцитарные инфильтраты вокруг артериолы, с распространением воспалительных клеток инфильтрата на альвеолярные перегородки и воздушные пространства. Окраска гематоксилином и эозином. x 100.

Терапия острого отторжения состоит из назначения высоких доз внутривенного метилпреднизолона (по 500 - 1000 мг/сут в течение 3 дней). При остром отторжении, рефрактерном к терапии, возможно включение в схему терапии антитимоцитарного глобулина в течение 10 - 14 дней; замена циклоспорина на такролимус; терапия ингаляционным циклоспорином; метотрексат; тотальное облучение лимфоидных органов.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

СИНДРОМ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО БРОНХИОЛИТА