Патофизиология. Том 2
Шрифт:
преодолению избыточного давления на путях изгнания крови из камер сердца (например, при гипертонической болезни); в связи с перегрузкой сердца увеличенным объемом кро-
ви (например, при наличии внутрисердечных шунтов) или при сочетании этих двух
факторов (перегрузка объемом и давлением).
Очень часто течение миокардиальной сердечной недостаточности усугубляется
присоединением ее перегрузочной формы.
По преимущественному поражению камер сердца сердечная недостаточность
подразделяется
которых, в свою очередь, может быть по характеру течения острой и хронической.
Левожелудочковая недостаточность встречается значительно чаще правожелудочковой, несмотря на то что левый желудочек более приспособлен к повышенным нагрузкам. Это
связано с тем, что различные патологические состояния чаще приводят к перегрузке
левого желудочка. При острой левожелудочковой недостаточности такими состояниями
могут быть артериальная гипертензия (прежде всего гипертонический криз), инфаркт
миокарда и обратимая ишемия левого желудочка, отрыв папиллярной мышцы с
пролапсом митрального клапана и др. Острая левожелудочковая недостаточность
клинически проявляется в виде сердечной астмы или отека легких. С морфологической
точки зрения сердечная астма соответствует интерстициальному отеку, а отек легких -
альвеолярному, или истинному, отеку легких.
Хроническая левожелудочковая недостаточность – это медленно формирующееся
патологическое состояние, при котором нагрузка на левый желудочек превышает его способность
совершать работу. Следует отметить, что этиологические факторы острой и хронической
недостаточности сердца существенно различаются. Хроническая левожелудочковая
недостаточность осложняет течение только хронических заболеваний сердца и сосудов.
Правожелудочковая недостаточность характеризуется развитием застойных явлений в
большом круге кровообращения. При этом увеличивается кровенаполнение печени и
соответственно ее размеры, нарушается экскреторная функция почек, происходит
задержка воды в организме и появляются периферические отеки. Различают острую и
хроническую правожелудочковую недостаточность. Наиболее частой причиной острой
правожелудочковой недостаточности является распространение крупноочагового
инфаркта левого желудочка на правые отделы сердца, реже - изолированный некроз
миокарда правого желудочка. Очень часто причиной правожелудочковой недостаточности
является легочная гипертензия, которая также может развиваться остро
раздел 15.2.2).
К весьма распространенным проявлениям перегрузки правого желудочка относятся
легочное сердце и эмболия легочной артерии.
Понятие «легочное сердце» включает в себя легочную гипертензию, гипертрофию
правого желудочка, его дилатацию и сердечную недостаточность. Однако в ряде случаев
легочное сердце может проявляться только некоторыми из вышеназванных признаков.
Так, длительное повышение артериального давления в легочных сосудах обычно
приводит к гипертрофии правого желудочка с последующим развитием сердечной
недостаточности по большому кругу. Если легочная гипертензия быстро прогрессирует, то гипертрофия правого желудочка не успевает развиться и дилатация непосредственно
переходит в правожелудочковую недостаточность. Такая ситуация может иметь место и
при тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, астматическом статусе и
распространенной пневмонии, когда артериальное давление в малом круге повышается в
течение нескольких суток или даже часов.
Синдром эмболии легочной артерии - это патологическое состояние, которое
развивается при попадании эмболов в русло легочной артерии и характеризуется
болями в грудной клетке, одышкой, цианозом с одновременным появлением
тахикардии и признаков коллапса. Эмболия легочной артерии особенно опасна тем, что
может вызвать рефлекторную остановку сердца и внезапную смерть больного. Если же пациент не
погиб в первые минуты и часы, то спустя сутки-двое после эмболии формируется инфаркт легкого
и так называемая инфаркт-пневмония, которая может послужить причиной развития легочного
сердца.
Наиболее часто эмболия легочной артерии вызывается тромбами, мигрирующими из
венозной системы и правых отделов сердца или из «левого сердца» при наличии дефектов
межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Наряду с этим причиной эмболии
артерий малого круга кровообращения могут стать пузырьки воздуха или капли жира, попавшие в венозную систему при нарушении процедуры внутривенной инфузии или при
травмах трубчатых костей.
При закупорке мелких ветвей легочной артерии выраженные клинические симптомы
могут отсутствовать. Именно поэтому тромбоэмболия легочной артерии диагностируется
только у 30% больных. Однако на вскрытии погибших пациентов, вместо ожидавшейся
полной закупорки легочной артерии, иногда обнаруживали тромб