Патофизиология. Том 2
Шрифт:
Эндогенные механизмы защиты сердца при ишемии и реперфузии
Долгое время господствовало мнение, что клетки сердца абсолютно беззащитны в
отношении ишемического повреждения. Ситуация изменилась в 1986 г., когда
американские физиологи Murray и Jennings в экспериментах на собаках обнаружили так
называемый феномен адаптации к ишемии (ischemic preconditioning). Суть этого
явления сводится к повышению
случаях, когда ей предшествовали несколько эпизодов 5-минутной ишемии. Результатом
такого эксперимента явилось существенное повышение эффективности
коронарной реперфузии, которая привела к уменьшению размера очага инфаркта
миокарда и повышению устойчивости сердца к аритмогенному действию ишемии и
реперфузии. Клинические наблюдения подтвердили справедливость экспериментальных
данных. Оказалось, что если инфаркту миокарда предшествовали приступы стенокардии, то эффективность тромболитической терапии значительно повышается. Размеры инфаркта
у таких пациентов были меньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда, возникшим
внезапно, без предшествующих ангинозных приступов.
Многочисленные исследования показали, что механизм феномена ишемической
адаптации тесно связан с активацией АТФзависимого К+-канала (К+АТф-канал). Во время
ишемии из нервных окончаний и кардиомиоцитов, находящихся в зоне гипоперфузии,
высвобождаются биологически активные вещества (аденозин, брадикинин, норадреналин, ангиотензин-II, опиоидные пептиды). Каждое из этих соединений стимулирует
протеинкиназу С. Последняя и активирует К+АТф-канал. В результате отмечается
тенденция к нормализации внутри- и внеклеточного баланса ионов. Повышение
активности этого канала объясняется также снижением уровня АТФ (АТФ в норме
подавляет К+АТф-канал).
Существует еще адаптация сердца к ишемии на уровне целого организма. Повышенная
устойчивость миокарда к ишемии формируется при физических тренировках или периодическом
действии на организм гипоксии, холода, кратковременного стресса и любых других
экстремальных воздействий (Ф.З. Меерсон). Иными словами, особенностью подобной адаптации
является развитие ее перекрестных эффектов. Например, при адаптации к холоду одновременно
повышается устойчивость миокарда к ишемии. Однако между ischemic preconditioning и
адаптацией сердца к ишемии на уровне целого организма существуют значительные различия.
Так, кардиопротекторный эффект первого исчезает уже через 1 ч после прекращения последнего
ишемического воздействия, в то время как защитный эффект адаптации к периодическим
стрессорным воздействиям
ишемии формируется в течение 30 мин, тогда как для формирования защитного эффекта
адаптации к стрессу требуется по меньшей мере две недели. Важную роль в формировании
долговременной адаптации играет повышение активности в кардиомиоцитах и эндотелиоцитах
NO-синтазы.
Наряду с описанными механизмами, в процессе эволюции в клетках всех аэробных
организмов сформировалась система противодействия токсическим эффектам свободных
радикалов, образующихся в органах и тканях не только под влиянием реоксигенации, но и
в нормальных условиях. Эта система получила название антиоксидантной (см. раздел
3.1.4).
15.3.2. Нарушения сократимости и насосной функции сердца
Сердечная недостаточность – неспособность сердца выполнять насосную функцию
вследствие существенного снижения сократительной способности миокарда, а также
поражения клапанов сердца или пороков развития системы кровообращения.
К основным причинам развития сердечной недостаточности относятся: 1) первичное
поражение миокарда, приводящее к нарушению его сократимости. Возникает при ИБС
(постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз), дилатационной
кардиомиопатии, миокардитах, миокардиодистрофиях; 2) перегрузка давлением в фазу
систолы. Это нарушение характеризуется увеличением работы сердца (например, при
артериальной гипертензии или аортальном стенозе; 3) перегрузка объемом в фазу
диастолы, сопровождающаяся увеличением работы сердца при аортальной или
митральной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки; 4) снижение
наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность). Развивается
при гипертрофической кардиомиопатии, гипертоническом сердце (при отсутствии
дилатации левого желудочка), изолированном митральном стенозе, констриктивном и
экссудативном перикардите; 5) высокий сердечный выброс (при тиреотоксикозе,
выраженной анемии и т.д.).
Классификация сердечной недостаточности. В зависимости от происхождения
выделяют следующие формы сердечной недостаточности:
1) миокардиальная, которая обусловлена первичным поражением мышцы сердца
физическими, химическими, биологическими факторами или дефицитом субстратов
метаболизма;
2) перегрузочная, которая развивается на фоне повышенной работы миокарда по