Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Нарастание кахексии

Частые госпитализации

РаСО ₂>=50 мм рт.ст.

РаО ₂<=55 мм рт.ст.

Идиопатический легочный фиброз

Прогрессирование заболевание, несмотря на 3 мес медикаментозной терапии

Десатурация в покое или при физических нагрузках

ЖЭЛ <60–70

Dl _CO<50–60%

Легочная

гипертензия

Симптоматическое, прогрессирующее заболевание, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включая эпопростенол или его аналоги в течение как минимум 3 мес (обычно класс по NYHA III–IV)

Сердечный индекс <2 л/мин/м ²

Давление в правом предсердии >15 мм рт.ст.

Среднее давление в легочной артерии >55 мм рт.ст.

Качество жизни также является важным показателем при определении времени внесения в список. Например, у многих пациентов с ХОБЛ качество жизни очень низкое, и, несмотря на очевидное преимущество в отношении сроков жизни, они готовы принять существенные риски, связанные с ТЛ. Оценка, проведенная во время последнего тяжелого обострения или без проведения соответствующей реабилитации, может создать у пациента неправильное представление относительно достижимого качества его жизни в это время. Перед принятием окончательного решения о ТЛ на основании низкого качества жизни следует оптимизировать лечение (в том числе лекарства, кислород, психологическую оценку и лечение, а также реабилитацию).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Существующие противопоказания к ТЛ основаны не на доказательных данных, а опираются на мнение экспертов (табл. 17-25). Они пытаются выявить пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, которые ухудшают прогнозируемый исход пересадки, могут осложнить пересадку или обостриться во время проведения пересадки или применения иммунодепрессантов.

Некоторые противопоказания являются относительными (см. табл. 17-25), но их сочетание может привести к недопустимо высокому риску. Такие решения требуют обстоятельной оценки, тщательного рассмотрения и обсуждения группой специалистов разного профиля (например диетологов, социальных работников, психологов и физиотерапевтов, помимо врачей).

Таблица 17-25. Противопоказания к ТЛ

Относительные противопоказания

Тяжелый остеопороз

Тяжелые мышечно-скелетные заболевания (в т.ч. кифосколиоз)

Масса тела <70% или >130% от идеальной

Неразрешимые психосоциальные проблемы

Потребность в ИВЛ

Колонизация грибами или атипичными микобактериями

Абсолютные противопоказания

Органная недостаточность (хроническая почечная недостаточность: клиренс креатинина <50 мг/мл/мин, заболевание печени, подтвержденное биопсией)

ВИЧ-инфекция

Активное опухолевое заболевание (за исключением базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы кожи)

Носительство HBs-антигена

Гепатит C, подтвержденный биопсией печени

Курение, прием алкоголя, наркотиков в последние 6 мес

ОТБОР

ДОНОРОВ

Обычно пересадка легкого возможна от доноров, у которых в результате катастрофического неврологического происшествия наступила смерть мозга, но продолжает работать сердце. В анамнезе у них не должно быть заболеваний органов дыхания, должен быть нормальный газообмен, должны отсутствовать изменения на рентгенограмме органов грудной клетки и не должно быть клинически значимой инфекции дыхательных путей. Доноры должны также соответствовать общим требованиям к донорам многих органов (отрицательный тест на ВИЧ, отсутствие злокачественных новообразований, табл. 17-26).

Крайняя нехватка донорских легких привела к неуклонному движению в сторону «расширенных показаний» или «пограничных» доноров. Это, по-видимому, не привело к ухудшению исходов, хотя постепенный характер данных изменений затрудняет обнаружение этих эффектов, если они не очень значительны. В программах или регионах, использующих доноров по расширенным показаниям, число ТЛ может увеличиться на величину до 50%. В недавнем сообщении из Швеции показана возможность взятия легких у донора вплоть до 3 ч после остановки сердца. В предстоящие десятилетия вероятными вариантами лечения могут стать ксенотрансплантация, заселение легкого стволовыми клетками и даже выращивание работоспособных органов с использованием технологии стволовых клеток.

Таблица 17-26. Критерии отбора доноров

Критерии

Обычные

Расширенные

Возраст

<60 лет

<65 лет (60–65 лет, если время ишемии <7 ч)

Стаж курения

<20 пачек-лет

<30 пачек-лет

Болезни легких

Нет

Бронхиальная астма, при условии ее контроля

Рентгенограмма грудной клетки

Норма

Минимальные изменения

Бронхиальный секрет

Нет

Допустим, если легко удаляется во время бронхоскопии

РаО ₂при РЕЕР* 10 cм вод.ст. + FiO ₂100%

>300 мм рт.ст.

Респираторное пособие и повторения ГАК PaО ₂>300 мм рт.ст.

* PEEP - положительное давление в конце выдоха.

ВЕДЕНИЕ ДОНОРОВ

Смерть мозга не является статическим состоянием, и, несмотря на наилучшее ведение, через 24 - 48 ч происходит повреждение жизненно важных органов и, в конечном счете, необратимая остановка сердца. Считается, что этот процесс усиливается в результате нейрогормональных изменений, вызванных смертью мозга. Для стабилизации донора после смерти мозга используют введение гормонов. Группы, принимающие органы, имеют различные точки зрения на процесс ведения донора многих органов, особенно в том, что касается применения инотропных средств или инфузии жидкостей при интенсивной терапии. Легкие подвержены нейрогенному отеку, поэтому желательно избегать вливания больших объемов жидкости. Бронхоскопическое удаление секрета, использование антибиотиков и применение PEEP часто могут помочь превратить пограничных доноров в приемлемых «доноров» с хорошими исходами.