Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Для уменьшения реакции отторжения всем реципиентам проводят иммуносупрессивную терапию. Современная иммуносупрессивная терапия чаще всего включает 4 основных компонента: моно или поликлональные антитела; глюкокортикостероиды; ингибиторы кальциневрина и антиметаболиты. Эти препараты препятствуют активации иммунного ответа или блокируют эффекторные механизмы иммунитета.
В то же время благодаря действию иммуносупрессивной терапии реципиент становится уязвимым для инфекционных агентов [17]. Основными возможными инфекционными процессами, которые могут развиться у реципиентов, являются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции (табл. 164).
Помимо этого, при некоторых видах трансплантаций
Неинфекционные респираторные поражения встречаются нередко при трансплантации костного мозга и трансплантации легких. Например, синдром идиопатического пневмонита, по некоторым данным, является одной из самых частых причин осложнений и смерти у реципиентов костного мозга, до 40% среди причин, не связанных с отторжением [18]. Остальные состояния встречаются от 2 до 70% в разных группах при использовании разных режимов иммуносупрессии при трансплантации костного мозга и клеток костного мозга.
Таблица 16-4. Наиболее частые инфекционные осложнения после трансплантации различных органов
Таблица 16-4. Наиболее частые инфекционные осложнения после трансплантации различных органов
Бактериальные
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella
Legionella
Mycobacterium avium complex
Грибковые
Aspergillus
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Blastomyces
Trichosporon
Fusarium
Zygomycetes
Candida
Pneumocystis jirovecii (carinii)
Вирусные
Цитомегаловирусная инфекция
Респираторные вирусные инфекции
Аденовирус
Грипп
Парагрипп
Риносинтициальный вирус
Герпетическая инфекция
Таблица 16-5. Перечень респираторных осложнений неинфекционной природы при трансплантации солидных органов и костного мозга, описанных в литературе
Синдром идиопатического пневмонита
Диффузные альвеолярные кровоизлияния или легочные кровотечения
Облитерирующий бронхиолит или обструкция дыхательных путей
Поздний легочный токсический синдром
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Диффузное альвеолярное повреждение или токсический альвеолит, лекарственно обусловленный
Синдром приживления трансплантата
Кардиогенный или некардиогенный отек легких
Интерстициальный фиброз
Гиперчувствительный пневмонит или экзогенный аллергический альвеолит
Постлучевой пневмонит
Плевральный
Гепатолегочный синдром
Сосудистая или злокачественная тромбоэмболия
Легочные цитолитические тромбы
Посттрансплантационные лимфопролиферативные повреждения
Острые повреждения легких, обусловленные трансфузиями
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
При всех видах трансплантации бактериальные инфекции являются наиболее частыми осложнениями. Причиной этого являются как внешние, так и внутренние факторы. Например, влажные поверхности способствуют размножению бактерий, особенно таких, как синегнойная палочка. Данный микроорганизм способен выживать в раковинах, унитазах и даже в некоторых дезрастворах. Свежие фрукты и овощи нередко загрязнены микроорганизмами почвы, а в некоторых случаях и такими фекальными бактериями, как кишечная палочка, клебсиелла и синегнойная палочка [16]. С другой стороны, имеются факты, что за один день пребывания в больнице меняется приблизительно половина эндогенной флоры кожи и кишечника больного, находящегося в состоянии нейтропении, при этом обычные грамположительные аэробы и анаэробные бактерии замещаются аэробными грамотрицательными микроорганизмами [16]. Немаловажную роль играет и химиотерапия, нарушающая функцию реснитчатого эпителия дыхательных путей, сократительную способность желудочно-кишечного тракта, целостность слизистых оболочек, приводящая к уничтожению естественной микрофлоры дыхательных, пищеварительных путей и других отделов организма и замещению собственных микроорганизмов госпитальными штаммами. Многие режимы полихимиотерапии включают глюкокортикостероидные препараты, которые ингибируют комплементиндуцированную агрегацию гранулоцитов, повышая тем самым риск развития инфекции.
Доминирующими в этиологии бактериальных респираторных инфекций являются грамотрицательные микроорганизмы и золотистый стафилококк.
В качестве профилактики и лечения респираторных инфекций при трансплантации назначаются антибиотики широкого спектра действия [16]. Наиболее часто используемой комбинацией является сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами [19].
Альтернативными схемами является сочетание цефалоспоринов III поколения с фторхинолонами, цефалоспорины IV поколения или карбапенемы [20]. Схемы лечения респираторных бактериальных инфекций должны быть адаптированы к микробному пейзажу стационаров и результатам мониторинга чувствительности препаратов [21].
Клиническая картина бактериальных инфекций в большинстве случаев стертая: субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз (или повышение числа нейтрофилов на фоне лейкопении), малопродуктивный кашель.
В их диагностике ведущая роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования. Особое внимание должно уделяться мониторированию микробной флоры реципиентов.
ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
При трансплантации органов наиболее высок риск развития инвазивной грибковой инфекции, что обусловлено нейтропенией и нарушениями клеточного иммунитета, связанными с химиотерапией, с одной стороны, и с наличием спор мицелиальных и дрожжевых грибов на стенах палат, на продуктах питания, на недостаточно обработанных руках персонала - с другой [22, 23]. Все эти факторы способствуют высокой частоте инвазивных микозов при различных видах органной трансплантации [24] (табл. 16-6).