Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Таблица 16-6. Частота инвазивных микозов при трансплантации органов
Трансплантируемый орган
Частота инвазивных микозов, %
Соотношение между грибами
Aspergillus
Candida
Почки
1,4–14
0–10
90–95
Сердце
5–21
77–91
8–23
Печень
7–42
9–34
35–91
Легкие
15–35
25–50
43–72
Поджелудочная железа
18–38
0–3
97–100
Костный мозг
10–25
Среди грибковых инфекций наиболее опасным для реципиентов после трансплантации является инвазивный аспергиллез (ИА) [23]. Сочетание длительной нейтропении с интенсивной медикаментозной иммуносупрессией, включающей применение глюкокортикостероидов, является главным фактором риска. В последние годы в связи с применением высокоэффективной очистки воздуха с помощью НЕРАфильтров (High Effective Purification Air) и ранним началом применения антимикотических препаратов - уже при первом подозрении на аспергиллез - частота ИА после трансплантации костного мозга стала уменьшаться и по некоторым данным составляет менее 5% [22].
Инвазивный легочный аспергиллез может протекать как локальное или диффузное поражение легочной паренхимы и/или как язвенный трахеобронхит. Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже - кровохарканье, при аускультации - картина плевропневмонии. Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам нейтропеническая лихорадка, а также множественные узловые или диффузные инфильтраты на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких.
Для дифференциальной диагностики при подозрении на инвазивный аспергиллез применяют фибробронхоскопию (ФБС), исследование лаважной жидкости и различные виды биопсии. При ФБС можно выявить типичные некротические язвенные изменения слизистой оболочки бронхов, выполнить биопсию, посевы на грибковую флору. При отсутствии визуальных изменений и наличии инфильтратов неясного генеза материал для исследования можно получить с помощью трансбронхиальной биопсии.
В последние годы уделяется особое внимание изучению концентрации галактоманна с целью ранней диагностики аспергиллезной инвазии. Галактоманн - это компонент клеточной стенки аспергиллезного гриба, выделенный из сыворотки плазмы и образующийся вследствие инвазии гриба в ткани. При инвазивном аспергиллезе возрастание уровня галактоманна в среднем на 8 дней опережает появление изменений при компьютерной томографии легких. Чувствительность исследования
В связи с неблагоприятным прогнозом при выявлении у реципиентов ИА при его лечении необходимо соблюдать следующие правила:
– --как можно раньше подозревать аспергиллез и осуществлять его диагностику;
– --немедленно начинать антимикотическую терапию;
– --стремиться быстрее восстанавливать уровень гранулоцитов;
– --отменять (при невозможности - уменьшать дозу) глюкокортикостероидов.
В настоящее время во многие протоколы посттрансплантационного ведения реципиентов входит применение антимикотических средств с профилактической целью [24]. Наиболее часто используются азольные производные - итраконазол и вориконазол [22, 25, 26]. В лечении инвазивного аспергиллеза используется комбинированная терапия амфотерицином В и азольными производными. При неэффективности такой комбинации к терапии может быть добавлен каспофунгин [26].
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Инфекции, вызванные P. carinii , оставались очень редкими до широкого использования иммуносупрессивных препаратов. Основным звеном в развитии пневмоцистной пневмонии является нарушение числа и/или функции Тлимфоцитов. Если пациент с числом CD4<sup>+</sup>лимфоцитов менее 200/мл не получает противопневмоцистную профилактику, риск развития пневмоцистной пневмонии составляет 8,4, 18,4 и 33,3% в течение 6, 12 и 36 мес соответственно [27].
Результаты серологических исследований показывают, что большинство людей перенесло асимптомную пневмоцистную инфекцию в первые годы жизни. Так, более 90% взрослых людей имеют антитела к P. carinii, а дети в возрасте до 4 лет - 75%.
Пневмоцистная пневмония является уникальной болезнью, так как даже в фатальных случаях инфекция редко выходит за пределы легких. Это связано с крайне низкой вирулентностью возбудителя [28].
По гистологическим признакам болезнь можно разделить на 3 стадии.
Начальная (I) стадия характеризуется наличием цист и трофозоитов, прикрепленных к фибронектину альвеолярной стенки. Характерно отсутствие воспаления стенок альвеол и клеточной инфильтрации, а также каких-либо клинических проявлений.
Во II стадии наблюдаются десквамация альвеолярного эпителия и повышение количества цист внутри альвеолярных макрофагов. На этой стадии могут появиться первые клинические симптомы болезни.
III (финальная) стадия представляет собой реактивный альвеолит с интенсивной десквамацией альвеолярного эпителия, вакуолизацией цитоплазмы альвеолярных макрофагов, моно или плазмоцитарной интерстициальной инфильтрацией, большим количеством пневмоцист как в макрофагах, так и в просвете альвеол.
По мере прогрессирования болезни трофозоиты и детрит накапливаются в просвете альвеол вплоть до их полной облитерации, нарушается синтез сурфактанта. При этом резко снижается диффузия газов, развивается дыхательная недостаточность.
Для обнаружения P. carinii может быть использован различный клинический материал: свободно отделяемая или индуцированная мокрота; жидкость бронхоальвеолярного лаважа; материал, полученный при различных видах биопсии легких. При исследовании жидкости, полученной с помощью бронхоальвеолярного лаважа, пневмоцисты обнаруживаются у 84 - 97% больных пневмоцистной пневмонией. Комбинация ТББ и БАЛ позволяет обнаружить пневмоцисты практически в 100% случаев.