Здоровье вашего ребенка. Книга для разумных родителей
Шрифт:
У большинства детей запоры носят функциональный характер и обусловлены двигательными нарушениями толстой кишки – ослаблением ее моторной функции (гипотонический тип) либо повышением тонуса кишки (гипертонический тип).
Для гипотонического типа запора характерны упорные прогрессирующие задержки стула. После запора стул отходит в большом объеме и может быть разжижен. Происходит постепенное расширение нижних отделов толстой кишки, может ослабляться тонус сфинктера заднего прохода с появлением недержания кала в виде каломазания. Боли в животе возникают, как правило, только при длительной задержке стула, носят постоянный распирающий характер, проходят после опорожнения кишечника.
При гипертоническом типе запора наряду с задержкой дефекации характерны боли в животе, которые локализуются обычно в нижних и нижнебоковых отделах живота, имеют схваткообразный характер, проходят после опорожнения кишечника.
Кроме задержки дефекаций длительные запоры у детей проявляются вялостью или беспокойством, снижением или отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, субфебрильным повышением температуры тела. У старших детей при запоре возможны жалобы на головную боль, боль в животе, чувство неполного опорожнения кишечника. Возможен неприятный запах изо рта, обложенность языка, небольшое вздутие живота. При поглаживании живота ребенка можно прощупать спазмированные или расширенные участки кишки. При длительных запущенных запорах возможно отставание ребенка в физическом развитии, появление «синевы» под глазами. Иногда ребенок перестает ощущать позывы на дефекацию, появляется каломазание или недержание кала (энкопрез).
При обследовании детей с упорными запорами для исключения аномалии кишки в специализированном отделении (детское гастроэнтерологическое или хирургическое) применяют инструментальные методы диагностики: ректороманоскопию, колоноскопию, электромиографию, ирригографию (см. гл. 6).
Лечение запоров проводят с учетом причинного фактора и типа дискинезии кишки (табл. 15).
При остром запоре ребенку необходимо сделать (это важно!) очистительную клизму.
У детей раннего возраста может быть использована микроклизма (микролакс) либо очистительная клизма небольшого объема (10–15 мл на месяц жизни). Для клизмы у детей старше 3 лет используют резиновый баллон № 5 (180–200 мл) или баллон № 6 (200–250 мл). Баллон стерилизуют кипячением, наполняют водой комнатной температуры, смазывают наконечник баллона вазелином. Ребенка укладывают на правый бок на клеенку, накрытую пеленкой. Наконечник баллона, смазав вазелиновым маслом, вводят на 4–6 см в задний проход и, сжимая баллон, опорожняют его. После этого осторожно выводят наконечник, не отпуская баллона, сжимают ягодицы ребенка и удерживают их в течение несколько минут. Количество жидкости, необходимое для очистительной клизмы, составляет для детей 3–4 лет – 300 мл, 5–8 лет —400 мл, старше 9 лет – 500 мл. Для усиления действия клизмы можно использовать слабый раствор детского мыла, добавлять к воде 2–3 столовые ложки глицерина или (уже в стационаре) 10 % раствор поваренной соли из расчета 10 мл на год жизни ребенка. Если клизма не подействовала, повторить ее можно только спустя несколько часов. Иногда прямая кишка настолько забита каловыми массами, что сделать клизму невозможно. В таком случае приходится, надев перчатку и смазав ее вазелином, извлекать кал из кишки ребенка пальцем, затем размывать кал в кишке струей воды из баллона и только потом делать клизму.
При длительных запорах детям грудного возраста, находящимся на искусственном вскармливании, в питании следует использовать сочетание обычной адаптированной смеси и смеси с загустителями, содержащие клейковину бобов рожкового дерева («Фрисовом», «Нутрилон Антирефлюкс»), лактулозу («Сэмпер Бифидус»), в пропорции, обеспечивающей регулярный мягкий стул, а также кисломолочные смеси, гидролизаты белков коровьего молока (при наличии пищевой аллергии).
При длительных гипотонических запорах у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, в рационе кормящей мамы необходимо (это важно!) исключить рис, бананы, грушу, гранат, какао, шоколад, кисели, редьку, редиску, лук, чеснок, грибы и увеличить количество растительной клетчатки (свекла, курага, чернослив, салаты, овсяная, ячневая, гречневая каша). При неэффективности диетических мероприятий детям по согласованию с врачом индивидуально подбирают дозу лактулозы (дюфалак, лактусан, нормазе). Используют массаж и лечебную физкультуру, направленные на стимуляцию брюшных мышц и мышц спины: массаж живота и спины, выкладывание на живот.
У детей старше 1 года с рецидивирующими запорами лечение следует начать с режимных и психотерапевтических мероприятий. Ребенку нужен активный двигательный режим, устранение нервно-психического перенапряжения и психотравмирующих ситуаций, ограничение школьных и внешкольных нагрузок, создание условий для осуществления дефекации в детском учреждении. Важно организовать контроль регулярности дефекаций у ребенка дома и в детском учреждении, которое посещает ребенок, следует обеспечить наличие удобного туалета, удобного горшка,
Ребенку необходимо напоминать о необходимости посетить туалет, не терпеть при появлении позыва. Нельзя подгонять и ругать ребенка во время дефекации. Стараются создать комфортные условия для дефекации, придать ребенку физиологическую позу с упором для согнутых ног. При дефекации необходимо исключить спешку, внешние помехи. Очень важно поощрять ребенка за успешную дефекацию.
Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака, поэтому у ребенка ежедневно должен быть полноценный завтрак с последующим высаживанием на горшок (так называемый «туалетный тренинг»). Необходимо исключить перекусы между едой, еду во внеурочное время. Для формирования позыва на дефекацию в одно и то же время нужно предлагать ребенку (после 1,5–2 лет) посетить туалет после еды (при ночном недержании кала – вечером). При каломазании, являющимся маркером тяжести запора, рекомендуется, после первичного удаления «каловой пробки» с помощью клизмы, регулярно высаживать ребенка на горшок на 10–20 минут после каждого приема пищи. Все воспитательные мероприятия не должны вызывать у ребенка отрицательных эмоций. Используют игровые ситуации и систему поощрений за успешную дефекацию.
Параллельно проводится диетическая коррекция. Из рациона ребенка должны быть исключены (это важно!) продукты, обладающие вяжущим действием и тормозящие моторику (сухари, сушки, блюда из риса, кисели, бананы, черника, айва, груша, гранат, какао, шоколад, кисели, слизистые отвары и др.), а также овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редиска, лук, чеснок, грибы), исключается еда всухомятку. Необходимо ежедневно давать свежий кефир, грубозернистые каши (гречневая, ячневая), хлеб «Здоровье», печеные яблоки, чернослив или курагу, растительное масло (6–10 мл/сутки), мюсли, отвары и настои и пюре из сухофруктов, грубоволокнистые каши, растительное масло, салаты из морской капусты, свежей зелени.
Необходимо значительное употребление жидкости, в том числе свежевыжатых овощных и фруктовых соков, компотов, кваса, настоя шиповника. При гипотонической дискинезии рекомендуют утром после сна выпить полстакана воды или сока из холодильника, ежедневно съедать не менее 200 г свежих овощей и фруктов, употреблять черный ржаной хлеб. При неэффективности этой диеты дополнительно назначают отруби, добавляя их в суп или кашу, дозу подбирают индивидуально от 5 до 20 г в день. При гипермоторных запорах желательна термическая обработка продуктов с клетчаткой, исключение продуктов, вызывающих у ребенка повышенное газообразование (бобовые, капуста, молоко).
Таблица 15
Лечение запоров в зависимости от типа двигательных нарушений толстой кишки
[Е. А. Корниенко, Н. П. Шабалов, Л. В. Эрман, 2012]
При любом варианте моторных нарушений (чаще – при гипермоторике) показано использование препаратов группы нормокинетиков – тримебутин (тримедат); назначение на короткий период времени (до 2 недель) средств, размягчающих каловые массы (вазелиновое, миндальное масла), содержащих компоненты желчи (фестал, дигестал, энзистал). При задержке стула более 3 дней показаны очистительные клизмы, разовое использование микроклизм «Микролакс».
В случае развития недержания кала (энкопреза) хорошо помогают курсы термоконтрастных тренирующих клизм. Последовательно с интервалом 2–3 минуты делают 2 клизмы объемом до 100 мл с водой контрастной температуры (сначала 26–28 °C, затем 16–18 °C) и повторяют их с интервалом 1–2–3 дня в течение 1–1,5 месяцев. В запущенных случаях
при утрате ребенком позывов на дефекацию восстановлению этой функции хорошо помогает биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь. Данный вид лечения основан на формировании условного рефлекса взамен утерянного безусловного. Методика осуществляется с помощью сенсорных датчиков, вводимых в задний проход и мониторирующих активность сфинктерного аппарата, сигнализируя пациенту о состоянии сфинктера и давая ребенку возможность научиться им произвольно управлять. Лечение проводится в специализированных проктологических центрах путем длительных тренировок (2–3 курса по 20 сеансов)